《原发性肺癌诊疗规范》解读之一 -----吸烟是首要高危因素，血痰最有诊断价值

吸烟是首要高危因素，血痰最有诊断价值

文 孙俊生（广东省深圳市第九人民医院龙岗中心医院呼吸内科副主任医师）

　　原发性肺癌（以下简称“肺癌”）是我国最常见的恶性肿瘤之一。2010年卫生统计年鉴显示，肺癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第1位。据世界卫生组织（WHO） 预测，到2025年，我国每年新增的肺癌病死例数将超过100万。
　　权威《规范》发布，结合国情定位
　　肺癌的5年生存率仅有15%，究其原因主要是肿瘤发现较晚，治疗效果欠佳：虽然手术是其根治的主要手段，但有约70%的患者出现术后复发或转移。根据国外的数据，多学科、规范化的综合治疗，可使早、中期肺癌患者的5年生存率达到90%，中晚期患者的5年生存率达40%。虽然目前我国许多大城市在肺癌的临床诊断、手术技术、抗肿瘤药物治疗方面，与发达国家的差距正在缩小，但是肺癌治疗不规范的现象仍非常普遍。由于肺癌发生的机制较复杂，故治疗上更应多学科协作，还须规范化、个体化综合治疗。
　　为了规范我国原发性肺癌的临床诊疗行为，2011 年，卫生部首次组织国内肺癌诊疗领域的专家共同制定了《原发性肺癌诊疗规范》（以下简称《规范》）。该《规范》的制定考虑到了我国国民经济状况、现实医疗体制和医疗消费水平，并考虑到应覆盖国内二、三级医院的诊疗水平，同时参考并借鉴了美国国立综合癌症网络（NCCN）、国际肺癌研究会（IASLC）和中国抗癌协会的相关指南，具有很高的权威性。
　　NCCN的《小细胞肺癌/非小细胞肺癌临床实践指南》的制定基于美国肺癌国情，其具有早期开展肺癌筛查，患者体检意识强，早期肺癌诊断率高的特点；而中国人口基数大、医疗资源相对匮乏，发现及诊断肺癌较晚，分期较欧美患者晚且预后差等；因此制定适合我国国情的肺癌相关规范显得十分必要。
　　《规范》中系统描述了肺癌相关的肺内及肺外表现，以及晚期典型症状，指导并提醒临床医生应有效鉴别患者是否存在晚期征兆，避免不当治疗或过度治疗。并且，《规范》考虑到我国不同地域的经济水平、医疗消费层次及医院设备配备等情况，《规范》对各项检查及治疗手段给予了适当定位。
　　高危因素：吸烟+年龄+接触史
　　《规范》中首先明确指出吸烟是肺癌的首要高危因素。提出利用吸烟指数来判定危险程度。吸烟指数＝每天吸烟支数×吸烟年数。假设患者平均每天吸20支烟，已有20年的吸烟史，那么其吸烟指数就是400。资料显示，男性肺癌85%～90%、女性20%～40%与吸烟有关。吸烟量越大、年限越长（即吸烟指数越高），吸烟年龄开始越早，肺癌死亡率越高。吸烟者肺癌发生率比非吸烟者高10～20倍，死亡率高10～30倍（被动吸烟者患病的危险性增加50%）。
　　另一个主要的危险因素是肺癌家族史，可能见于某些较年轻的患者。另外还有高危职业接触，如长期吸入石棉等。随着年龄增加，肺癌的发病率也随之升高。肺癌在30岁前的人群中很少见，40岁以后患病人数逐渐增多；中老年为肺癌的高发年龄，45～65岁年龄段的肺癌患者占总数的75%，在65～70岁其死亡率达到高峰。

　　临床表现分2大类，刺激性干咳最典型
　　在内科学的教科书中，对原发性肺癌的临床表现归纳为4点：
　　①原发肿瘤引起的症状和体征；
　　②肺外胸内扩展引起的；
　　③胸外转移引起的；
　　④胸外表现。
　　在《规范》中，临床表现归纳得更简练，也更符合临床诊治需要：
　　①病情发展到一定阶段的表现（原发肿瘤引起的）；
　　②侵及周围组织或转移的表现。
　　肺癌早期一般无明显症状，其发现有赖于对高危人群的定期筛查。而当病情发展到一定阶段时，由于原发肿瘤的刺激及局部侵犯，可出现咳嗽、咯血等表现。据统计，肺癌有5大初起常见症状：最常见的症状是刺激性干咳（受刺激后咳嗽，一般无痰或少痰）占70%；其次是痰中带血或咯血痰（一般为血丝，量不多）占58%，同时血痰是最有诊断意义的；还有胸痛、发热、气促等。
　　当患者呼吸道症状超过2周，经治疗没有缓解，尤其是症状为痰中带血、刺激性干咳，或原有的呼吸道症状加重，要高度警惕肺癌存在的可能性，须行必要的检查进行排除。
　　当肺癌侵及周围组织时，可出现不同侵犯部位的相应表现；若出现其他部位转移，还常伴有异常的检验结果（见相关链接）。


　　〈〈〈相关链接
　　肺癌侵及周围组织或转移时的表现
　　1. 癌肿侵犯喉返神经出现声音嘶哑。
　　2.癌肿侵犯上腔静脉，出现面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征表现。
　　3. 癌肿侵犯胸膜引起胸膜腔积液，往往为血性；大量积液可以引起气促。
　　4. 癌肿侵犯胸膜及胸壁，可以引起持续剧烈的胸痛。
　　5. 上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组织，如第一肋骨、锁骨下动、静脉、臂丛神经、颈交感神经等，产生剧烈胸痛，上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征表现。
　　6.近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征应当考虑脑转移的可能。
　　7. 持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高应当考虑骨转移的可能。
　　8. 右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应当考虑肝转移的可能。

学习。

学习了，禁止生产烟草

学习、学习！最近收治了很多例肺癌患者！！

一定要戒烟啊！学习力。