TA的每日心情 |
2024-3-6 08:22 |
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检查的内容大概就那么多
药剂科药事追踪督导检查、评价内容与方法
一、检查人员、时间及范围
（一）检查人员：由科室药品质量监督检查小组派人（2～3人），必要时可邀请医务科派人协助开展检查。
（二）时间周期：每半年至少开展追踪检查、评价一次。
（三）检查范围：药剂科、药库（含中西、中草药库、大输液库）、门诊药房（含急诊药房）、中心药房、临床药学室、临床科室等
（四）追踪检查结果：用反馈表书面反馈存在问题部门整改，检查人员2周内应对整改的持续改进效果进行评价。
二、药事追踪检查、评价内容
（一）个案追踪
1、冷藏药品的追踪检查
（1）追踪检查方法：在药库抽查需冷藏药1个品种→查看采购计划→送货单→供应商资质，是否冷链送货→入库验收记录→冷库、冰箱温度记录表，现场检查冷库、冰箱温度→药品出库记录→调剂部门、临床科室（一个）领用情况。
（2）追踪检查评价表
序号 检查内容 结果 检查说明
查看文字材料 药库 1.1 查是否检查送货时箱中温度计，并记录。
1.2 查冷库、冰箱温度记录表。
1.3 查出入库否检查并记录温度。
调剂室 2.1 查领药单是否检查并记录温度。
2.2 查冰箱温度记录表。
临床 3.1 查冰箱温度记录表。
现场查看
药库 1.1 查冷库状况，现场检查冷库温度，是否有报警系统，当场验证。
2.1 查冷库是否放置与医疗无关物品。药品摆放是否整齐，标签、警示标示是否清晰。
调剂室 2.1 查从药库到调剂室需多长时间，采取何措施保证药品温度。
2.2 查冰箱温度记录，是否有报警系统，当场验证。
3.3 查冰箱是否放置与医疗无关物品。药品摆放是否整齐，标签、警示标示是否清晰。
3.4 看药师发药时是否为患者交代哪些药需要冰箱储存并贴签？
临床 3.1 查冰箱温度记录表。
3.2 查冰箱是否放置与医疗无关物品。药品摆放是否整齐，标签、警示标示是否清晰。
现场考核（提问） 4.1 如何知道夜间冷库或冰箱温度失控情况？
4.2 如冰箱温度在控制范围之外如何处理？
4.3 冷库或冰箱温度在控制范围之外一时无法修好，冰箱内药品如何处理？
4.4 发现冰箱停过电，冰箱内的药品如何处理？是否继续使用？
4.5 询问药师哪些药品在冰箱保存？
4.6 哪些药品必须冷冻？
4.7 阴凉处的条件？冷藏的条件？
4.8 贴冰箱壁后冷冻，如何处理？
4.9 冰箱化霜时，冷藏药品如何存放？
2、特殊管理药品管理追踪检查
（1）追踪检查方法：抽查1张由麻醉科或肿瘤科医师开具的麻醉药品或精一药品处方→查看该处方开具是否符合规定→查看调剂部门对该品种的管理情况（三级管理、五专管理、批号管理等）→核查患者、调剂药师、处方医师真实性→追溯该处方医师、调剂药师麻精药品相关知识培训情况→查看该处方医师、调剂药师麻醉药品的处方权、调剂权文件→追溯药库和相关临床科室（病区）麻醉药品管理制度的执行情况→查看药剂科对特殊管理药品的督查记录、持续改进的管理措施→追溯医院对处方质量的检查与干预管理情况。
（2）追踪检查评价表
序号 检查内容 结果 检查说明
现场及文字材料查看 调剂室 1.1 抽查1张由麻醉科或肿瘤科医师开具的麻醉药品或精一药品处方，查处方开具是否符合规定。
1.2 查药师发药是否四查十对。
1.3 查看该品种的管理情况（三级、五专管理和批号管理等）。
1.4 核查患者、调剂药师、处方医师真实性。
查发药窗口是否有明显标志.
药剂科 2.1 查该处方医师、调剂药师麻精药品相关知识培训情况（对照培训记录签到表，查开方医师是否经过麻精毒药品处方管理制度的培训，并取得麻药处方资格）。
2.2 查看该处方医师、调剂药师麻醉药品的处方权、调剂权文件。
2.3 对特殊管理药品的督查记录、持续改进的管理措施。
药库 3.1 查看该品种的管理情况（三级、五专管理和批号管理等）。
3.2 查该品种的专册登记（查随货同行单、入库验收记录、出入库单）。
3.3 查该品种的空安剖回收、销毁情况
3.4 查麻醉、精神药品专用账册、记录、处方保存时间。
临床 4.1 查看该品种的管理情况（三级、五专管理和批号管理等）。
医院 5.1 对处方质量的检查与干预管理情况
现场考核（提问） 6.1 何为毒麻、一类精神药品执行三级？
6.2 何为五专管理？
6.3 何为批号追踪管理？
6.4 为住院患者开具麻醉、第一类精神药品处方有何规定？
6.5 为门（急）诊患者开具麻醉、第一类精神药品，处方常用量是多少？
6.6 我院规定哪一类医师具有毒麻药品处方权？
3、药品调剂管理追踪检查
（1）追踪检查方法：抽查1名门诊或出院带药患者→查看所取药品→询问是否接受用药交代→所取药品是否标有用法用量和/或特殊注意事项→调阅该患者处方→查看处方规范性→查看调剂核对情况→查看处方调剂有无差错→查看处方是否存在用药不适宜情形→询问药师为该患者进行用药交代情况→追溯药学部门对不合理处方（尤其是严重的不合理用药或用药错误）进行处理情况→追溯药学部对调剂工作督导检查、追踪评价、持续改进调剂工作情况。若是出院带药患者，查看其用药信息在出院或转院时是否归入病历留存，病程记录中是否有明确的用药依据及分析。
（2）追踪检查评价表
序号 检查内容 结果 检查说明
现场及文字材料查看 调剂室 1.1 询问是否接受用药交代。
1.2 发出所有药品是否标有用法用量和/或特殊注意事项等。
1.3 查调剂、发药药师是否四查十对。
1.4 核查患者、调剂药师、处方医师真实性。
1.5 调剂核对情况。
1.6 处方规范性。
1.7 处方是否存在用药不适宜情形
1.8 对不合理处方（尤其是严重的不合理用药或用药错误）进行处理情况。
1.9 处方调剂有无差错。
1.10 病程记录中是否有明确的用药依据及分析。
1.11 是否有存在抗菌药物越级使用情况。
现场考核（提问） 2.1 药师审核对处方用药内容包括哪些？
2.2 处方调剂的四查十对？
2.3 对不合理处方（医嘱）如何干预？
2.4 开具西药、中成药处方，处方每张有无品种数限量？
2.5 门、急诊处方量如何限定？
（二）系统追踪
药事管理与药物治疗流程系统追踪评价标准表
编号 评审评价元素 A B C 检查说明
2分 1分 0分
l 组织和管理共28分
1-l 药事管理与药物治疗委员会（DTC）20分
l-l-1 医院成立DTC委员会，人员组成符合《医疗机构药事管理规定》。
l-1-2 每年DTC全体会议不得少于2次，缺席委员不得超过l/4，记录完整。
1-1-3 医院医务人员可以随时获得最新版本的“药品处方集”和“药品供应目录”。
1-l-4 制定有符合规定的抗菌药物药品管理及使用办法。定期更新。
l-l-5 制定有符合规定的血液制剂、生物制剂、激素药品管理及使用办法。定期更新。
l-l-6 制定有符合规定的高危药物，药品管理及使用办法，定期更新。
1-1-7 制定有符合规定的麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理及使用办法。定期更新。
l-l-8 超说明书用药有相应的管理规定，并有记录。考察医务人员的知晓度。
l-l-9 制定完善的突发事件药事管理应急方案，并有突发事件医疗救治药品目录。
l-l-10 DTC对各种药学相关检查结果及持续改进情况每年至少一次审核，并有记录。
l-2 人员8分
l-2-1 药学部门负责人，从事药学专业技术工作人员符合《医疗机构药事管理规定》的要求。
l-2-2 医疗机构药学专业技术人员数量满足工作需要，临床药师人数符合《医疗机构药事管理规定》，不得少于本机构卫生技术人员的8％。
1-2-3 对药学技术人员进行专业岗位培训和继续教育，并取得规定数量的学分（25分）．
1-2-4 有纳人医院继续教育计划的全院医务人员合理用药培训，有教学记录。
2 药品品种选择与采购共14分
2-1 医院DTC制定新药遴选制度和相应办法、程序，并有1年内的工作记录。
2-2 按新药遴选制度和程序调整“药品供应目录”中的药品，并有调整记录。
2-3 制定药品采购供应管理制度，供药渠道固定并属于政府集中采购中标。
2-4 麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品采购，符合相关法律法规规定，并有相应记录。
2-5 可使临床科室了解药品供应情况，药品短缺、召回、替代时可及时通知临床并有记录。
2-6 临时采购药品符合DTC通过的临时采购程序，定量采购，限时使用。
2-7 制定临时急救药品及突发事件需要的药品的采购流程，有工作记录。
3 药品的贮存与管理共46分，加2分
3-1 药品贮存20分，加2分
3-1-1 药品贮存环境中有防火、防盗、防水等安全设施，医务人员知晓并能正确使用。
3-1-2 药品贮存环境中，有保障药品质量的温度、湿度测控设备。
3-1-3 药品分区储存，分别设置冷藏库、阴凉库、常温库、中药饮片库、特殊管理药品库。
3-1-4 防腐剂、外用药、消毒剂、内服药、注射剂分区储存，有明显标识。
3-1-5 每日记录冰箱、冰柜或冷库的温度，有自动报警装置。
3-1-6 制定药品效期管理制度，定期检查并确保药品在有效期内使用。
3-1-7 堆垛药品与地面应间距不少于10－15cm，与墙、照明灯的距离均符合要求。
3-1-8 一品多规格、多剂型、音似、形似药品分开放置，有明显标识。
3-1-9 药品货位标签有通用名称，且与药品相符。
3-1-10 每月盘点药品，账物相符率符合相关要求。
3-1-11 使用条形码或RFID等技术进行库存药品的管理，能追踪批号到患者。（加分项）
3-2 急救药品8分
3-2-1 存放于急诊科、病区及手术室的急救备用药品有管理和使用制度。
3-2-2 有急救备用药品的目录，数量和有效期符合要求。
3-2-3 在急诊室及抢救室必须有且随时可以获取急救备用药品。
3-2-4 药师或护士至少每月检查一次药品车、急救包中的药品，符合基数要求且在有效期内。
3-3 特殊管理药品（包含麻醉药品、一类精神药品、毒性药品、放射性药品）12分
3-3-1 医院有特殊管理药品的管理制度和落实措施。
3-3-2 药库有特殊药品专用库，并有安全监控及自动报警设施。
3-3-3 追踪两个特殊管理药品，考察能否按批号追踪到患者个人。
3-3-4 特殊管理药品实行双人和基数管理，帐物相符率100%。
3-3-5 麻醉药品采购供应符合国家相关法律法规要求，实行五专管理。
3-3-6 专管药师知晓病区特殊管理药品基数和现状，定期检查，有记录。
3-4 药品召回6分
3-4-1 对过期、停用、假劣药品、召回和其他不可使用药物的制定相关制度，并有相关记录
3-4-2 不可使用的药物必须隔离存储，有醒目标识。
3-4-3 召回不可使用的药品，有召回、退货或销毁记录。
4 医嘱与处方的审核共22分
4-1 医院的处方、住院医嘱符合《处方管理办法》规定，符合规定留存时限。
4-2 在医嘱上签名的医师应为在医院注册的执业医师，签名或签章式样分别在医务处和药学部门留样备案。
4-3 开具麻醉药品和一类精神药品的医师应接受专项培训并取得麻醉药处方权，在医务处和药学部门有签字留样。
4-4 医师按抗菌药分级管理权限开具抗菌药物处方或医嘱，有措施确保权限的使用。
4-5 药师对门诊处方进行适宜性审核，审核发现疑问时，有相应程序与开具该处方或医嘱的医师联系。
4-6 处方点评（按《医院处方点评管理规范》试行）。6分
4-6-1 由药师点评处方药物使用的合理性，有阅读点评分析报告。
4-6-2 门诊处方用药品种、金额及相关药物使用统计信息率符合要求。
4-6-3 针对处方和医嘱中普通存在的用药不合理问题，向医院药事管理委员会和相关部门提出改进建议。
4-7 医嘱审核。6分
4-7-1 药师对医嘱进行适宜性审核。
4-7-2 针对不合理用药进行干预，并有相关记录。
4-7-3 分析评审评价相关科室抗菌药物的用药趋势以及存在的问题，并与临床科室沟通反馈。
5 制剂、处方调配。共18分，加14分
5-1 制剂（加分项）。加4分
5-1-1 医院配制制剂有《医院制剂许可证》，取得制剂批准文号，有制剂质量标准。
5-1-2 原料来源、生产工艺记录齐全，成品质检报告可以追溯。
5-2 肠外营养液和危害药物等静脉药物集中调配（加分项）。加6分
5-2-1 有工作人员岗位培训制度和静脉用药调配技术规范，有培训计划和记录。
5-2-2 有计算机和药师以上级别人员双重审核系统，临床对药师提出的用药干预有反馈意见。
5-2-3 调配成品置于专用柜，标志醒目，防止混淆，保证药物稳定性。
5-3 调配共18分，加4分
5-3-1 调剂区域有温度、湿度监控措施，并有记录。
5-3-2 调剂区域与生活区分开，调剂现场无与药品调剂无关的东西。
5-3-3 需冷藏的药品应放置于专用冰箱中，调配时从冰箱中临时按一次处方量取出。
5-3-4 不合格药品不能存放在调剂现场，并有相关处理记录。
5-3-5 有措施可以保证24小时进行调配，并保证医务人员的安全和健康。
5-3-6 药品调配人员严格按照四查十对进行调配，有第二人进行核对。
5-3-7 有药品有效期管理相关制度与流程，调配应先发近效期药品。
5-3-8 分装药品有管理制度和分装记录，分装的药品有完整的药品标识。
5-3-9 药品摆放整齐，不同种药品不能叠加或混合放置。
5-3-10 填充自动化发药机中的药品时双人核对，有详细记录。（加分项）
5-3-11 自动化发药机发出的药品有完整的包装，信息齐全。（加分项）
6 处方给药、用药医嘱执行共22分
6-1 给药时确认患者，使用至少两项识别标志。
6-2 给药时核对药品与处方或医嘱是否相符。
6-3 有制度或程序保证处方或医嘱在调配前由药师以上人员承担审核处方工作。
6-4 门诊发药6分
6-4-1 发出的药品标有用法用量，特殊注意事项。
6-4-2 发药时对患者进行用药交代，尤其针对特殊群体有书面指导。
6-4-3 专职药学人员在专用咨询室或窗口为患者提供用药咨询，有咨询记录。
6-5 住院患者给药10分
6-5-1 住院患者给药时核实两个以上患者识别信息，确认药物剂量、给药途径、给药时间，并确实留有记录。
6-5-2 给药后观察患者的反应，发生异常情况或疑似不良反应应留有记录。
6-5-3 对住院患者进行用药宣传教育，并有教育材料和记录。
6-5-4 有临床药师参与的科室内，住院患者了解所用药物的疗效及可能产生的副作用。
6-5-5 医院建立住院患者自带药品的管理制度。
7 监测药物安全。共26分
7-1 建立医院的药品不良反应管理制度，有可执行的流程。
7-2 医院的临床医师、护师、药师已经接受医院药物不良反应定义、症状以及如何报告的药物不良反应的教育，并了解相关知识。
7-3 各科室有专职人员负责医院ADR上报和监测工作，定期进行工作总结和反馈。
7-4 建立用药差错报告管理制度，有可执行的流程。
7-5 发现用药差错应及时登记、报告，并且保留记录。
7-6 定期对用药差错进行原因分析，制定相应改进措施。
7-7 医院有较完善的临床用药监控和超常预警体系，对临床超常用药趋势及时干预并有干预记录和改进监督记录。
7-8 临床药学监护12分
7-8-1 有临床药师参与的科室内，临床药师参与重点关注患者药物治疗全过程，能正确描述病情等相关治疗情况。
7-8-2 对ICU患者、需特殊使用抗菌药物的患者有临床药师参与治疗，并有记录。
7-8-3 有临床药师参与的科室内，制订药学监护实施计划，对提高患者药物治疗依从性发挥专业作用。
7-8-4 临床药师可以方便获取医疗信息，并利用医疗信息开展临床药学工作。
7-8-5 进行个体化给药方案的研究与监测，有计划、检查和总结。
7-8-6 定期分析用药金额排名在前20位的药品，其中无治疗辅助用药。
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楼主: 灵通播报员
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