药历书写

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药历书写

1药历的作用

书写药历(medication history)是药师进行规范化药学服务的具体体现。药历是客观记录患者用药史和药师为保证患者用药安全、有效、经济所采取的措施，是药师以药物治疗为中心，发现、分析和解决药物相关问题的技术档案，也是开展个体化药物治疗的重要依据。书写药历要客观真实地记录药师实际工作的具体内容，咨询的重点及相关因素。此外还应注意的是，药历的内容应该完整、清晰、易懂，不用判断性的语句。

药历的作用在于保证患者用药安全、有效、经济，便于药师开展药学服务。

2药历的主要内容

药历是药师为参与药物治疗和实施药学服务而为患者建立的用药档案，其源于病历，但又有别于病历。药历由药师填写，作为动态、连续、客观、全程掌握用药情况的记录，内容包括其监护患者在用药过程中的用药方案、用药经过、用药指导、药学监护计划、药效表现、不良反应、治疗药物监测(therapeutic drug monitoring，TDM)、各种实验室检查数据、对药物治疗的建设性意见和对患者的健康教育忠告。

3药历的格式

SOAP药历模式是指患者主诉(subjective)信息，体检(objective)信息，评价(assessment)和提出治疗方案(plan)模式；TITRS药历模式指主题(title)，诊疗的介绍(introduction)，正文部分(text)， 提出建议(recommendation)和签字(signature)模式。

    2006年初，中国药学会医院药学专业委员会结合国外药历模式，发布了国内药历的书写原则与推荐格式，具体如下。

    (1)基本情况包括患者姓名、性别、年龄、出生年月、职业、体重或体重指数、婚姻状况、病案号或病区病床号、医疗保险和费用情况、生活习惯和联系方式。

    (2)病历摘要既往病史、体格检查、临床诊断、非药物治疗情况、既往用药史、药物过敏史、主要实验室检查数据、出院或转归。

    (3)用药记录药品名称、规格、剂量、给药途径、起始时问、停药时间、联合用药、不良反应或药品短缺品种记录。

(4)用药评价用药问题与指导、药学监护计划、药学干预内容、TDM数据、对药物治疗的建设性意见、结果评价。



(三)投诉应对

1．投诉的类型

(1)服务态度和质量

药房调剂服务质量的优劣直接影响着药物治疗的安全性和有效性，影响着患者的心情。目前我国大多数医疗机构、药店中药师的服务态度仍不尽如人意，服务质量和专业水平尚有待提高。

(2)药品数量  此类投诉占相当的比例。药师通过加强核对可减少此类投诉。

(3)药品质量  投诉往往由于患者取药后发现与过去用的药外观上有差异，从而怀疑药品的质量存在问题。对确属药品质量有问题的，应立即予以退换。对包装改变或更换品牌等导致患者疑问的，应耐心细致地予以解释，使患者恢复对药物治疗的信心。

(4)退药  患者由于各种原因认为药品不适合自己使用。要求退药投诉的原因比较复杂，既有患者方面的，也有医院和医师方面的。有证据显示，由于医师对药物的作用、不良反应、适应证、禁忌证、规格、剂量、用法等信息不够了解，从而处方不当，造成此类投诉越来越多。因此对投诉应依据相关退药管理办法处理，既要考虑医院和药店的利益，也应对患者的特殊要求给予充分尊重，同时也应规范医师的处方行为，从根源上减少此类投诉的发生。

(5)用药后发生严重不良反应  对这类投诉应会同临床医师共同应对，原则七应先处理不良反应，减轻对患者的伤害。

(6)价格异议  药品价格是一个较为敏感的问题，医疗单位和药店应严格执行国家药品价格政策。如因招标或国家药品价格调整而涨价，应认真耐心地向患者解释。确因价格或收费有误的，应查明原因并退还多收费用。

2．患者投诉的处理

     (I)选择合适的地点  在接待患者投诉时，首先要考虑在何处接待患者。一般的原则是如果投诉即时发生(即刚刚接受服务后便发生投诉)，则应尽快将患者带离现场，以缓和患者的情绪，转移其注意力，不使事件对其他服务对象造成影响。接待患者的地点宜选择办公室、会议室等场所，以有利于谈话和沟通。

     (2)选择合适的人员  无论是即时或事后患者的投诉，均不宜由当事人来接待患者。一般陛的投诉，可由当事人的主管或同事接待。事件比较复杂或患者反映的问题比较严重，则应由店长、经理或科主任亲自接待。特别提示：接待投诉的人须有亲和力，要善于沟通，要有一定经验。

(3)接待时的举止行为要点  接待患者投诉时，接待者的举止行为至关重要，心理学家总结出这样一条公式：情感表达=55％动作表情+38％语调+7％语言。接待患者投诉时，接待者的举止行为要点第一是尊重、第二是微笑。

特别提示：接待时，应该向患者让座，先请患者坐下，自己后坐下，并注意坐姿婴端止。必要时可为患者倒上一杯水或沏上一杯茶，以缓解患者的情绪，拉近双方的距离。

(4)适当的方式和语言  很多情况下的患者投诉，是患者对服务方的制度、程序或其他制约条件不够了解，以致对服务不满意。在处理这类投诉时，可采用换位思考的方式，要通过适当的语言使患者站在医院、药店或药师的立场上，理解、体谅我们的服务工作，使双方在一个共同的基础上达成谅解。

    (5)证据原则(强调有形证据)  对于患者投诉的问题应有确凿的证据，在工作中应当注意保存有形的证据，如处方、清单、病历、药历或电脑存储的相关信息，以应对患者的投诉。

我院正要创二级医，求药历书写

谢谢楼主分享！支持你！

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学习了 ，谢谢楼主的分享

写药历是我们最头痛、最花时间事情！

下临床的4位药师写的药历各不相同，想看看。

药历作为一种药师学习的方式我觉得是非常好的，但要作为临床药师工作的一种记录确实没多大必要，一是国家对药历文书没有明确的法律定位，现阶段也没要求必须有这种文书；二是现在临床药师虽有限度的参加了临床，但用药方案的制订仍是医师，所以要一个没有做方案的人去分析方案是如何做的好像太过牵强。所以，我觉得实际工作中以临床药师查房代替现有药历更为切实可行。当然，我要再次强调，作为一种学习方法，在临床药师培训过程中教学药历确实非常必要。

谢谢分享，学习了

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