《中国医药报》刊登版主“紫薇”的文章：门诊不合理应用抗感染药物实例分析

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门诊不合理应用抗感染药物实例分析(一)

　　□黎春辉

　　编者按

　　抗感染药物的合理使用已成为目前临床工作的当务之急。临床药师对抗感染药物合理使用进行有效监督指导，可以及时发现和纠正临床不合理用药现象。本文通过在门诊处方分析中收集的具有代表性的临床实例，进行详细的用药分析，希望能通过分析工作这些实际病例的用药误区，提供用药经验，以促进抗感染药物的合理使用，保证患者用药安全、有效。本系列共有20例用药实例，包括10个临床常见的用药不当现象，本栏目分3期刊登。

　　给药方案不当

　　实例1：男性患者，42岁，急性细菌性中耳炎。

　　处方：0.9%生理盐水500毫升，阿莫西林-克拉维酸钾3.6克，静滴，每天1次。

　　用药分析：阿莫西林-克拉维酸钾半衰期短，为时间依赖性抗生素，每天1次给药根本无法满足抗菌要求，反而易引起耐药菌产生。其杀菌效果主要取决于血药浓度超过最低抑菌浓度（MIC）的时间，使其24小时内血药浓度高于致病菌MIC至少60%的时间；或者一个给药间隔期内超过MIC时间必须大于40%~50%，方可达到良好的杀菌效果。此类抗菌药物无抗菌后效应（PAE），其用药原则是将时间间隔缩短，而不必每次大剂量给药。当血药浓度达到MIC 4~5倍时，再增大药物剂量，抗菌效力并不增加，反而增大其毒副作用。一般3~4个半衰期给药1次，日剂量分3~4次给药。宜0.9%氨化钠100毫升，阿莫西林-克拉维酸钾1.2克，静滴，每天3次。

　　溶媒选择不当

　　实例2：男性患者，20岁，泌尿系感染。

　　处方：0.9%生理盐水100毫升，依诺沙星0.2，静滴，每天两次。

　　用药分析：依诺沙星、培氟沙星、氟罗沙星等氟喹诺酮类注射剂具酸碱两性，为大分子物质，用生理盐水等含氯离子的强电解质溶液稀释，因同离子效应而产生白色沉淀，故不宜合用。宜用5%或10%葡萄糖100毫升稀释后溶解，稀释后缓慢滴注60分钟以上，滴完后继接其他含氯离子输液前用葡萄糖注射液冲洗，以免输液管内余液析出沉淀。

　　同一输液中使用不宜配伍的药物

　　实例3：男性患者，38岁，带状疱疹。

　　处方：5%葡萄糖250毫升，阿昔洛韦0.25克，维生素C2.0，静滴，每天两次。

　　用药分析：阿昔洛韦注射液碱性高,pH值为10.5~11.6，不宜与酸性的葡萄糖及维生素C配伍。宜用0.9%氯化钠250毫升，阿昔洛韦0.25克静滴，每天两至三次，缓慢静滴，每次滴注1小时。

　　（作者单位：湖南省岳阳市中医院临床药学室）

门诊不合理应用抗感染药物实例分析(二)
　                                        □黎春辉
　　重复用药
　　实例4：男性患者，54岁，混合痔。
　　处方：0.9%氯化钠250毫升，克林霉素0.6克，静滴，每天两次；0.5%甲硝唑100毫升，静滴，每天两次。
　　用药分析：克林霉素、甲硝唑均具有强大抗厌氧菌使用，两者联用抗菌谱重叠，用一种即可。
　　实例5：男性患者，34岁，腹部外伤。
　　处方：0.9%氯化钠100毫升，头孢米诺2.0克，静滴，每天两次；替硝唑0.4克，静滴，每天两次。
　　用药分析：头孢米诺为第三代头孢霉素类β内酰胺药，对革兰氏阴性菌、厌氧菌有较强的抗菌作用，与替硝唑联用抗菌谱重叠。在此，替硝唑没有使用的必要。
　　实例6：男性患者，52岁，咽喉炎。
　　处方：复方新诺明片0.96克口服，每天两次；尼圣片0.3克，口服，每天3次
　　用药分析：尼圣片为头孢氨苄甲氧苄啶，每片含甲氧苄啶25毫克，复方新诺明片含甲氧苄啶80毫克，两药联用，甲氧苄啶重复使用，易产生肾毒性，增加粒细胞减少、叶酸缺乏的不良反应。宜选用其一即可。
　　药理拮抗
　　实例7：女性患者，65岁，支气管炎。
　　处方：5%葡萄糖250毫升，阿奇霉素0.5克，静滴，每天1次；0.9%氯化钠250毫升。克林霉素0.6克，静滴，每天两次。
　　用药分析：阿奇霉素与克林霉素同作用于细菌核糖体50s亚基，干扰细菌蛋白质合成。两药使用靶部位相同，联用产生药理拮抗作用，因此不宜同用，用其一即可。
　　配伍不当
　　实例8：女性患者，46岁，肺部感染、荨麻疹。
　　处方：0.9%氯化钠100毫升，头孢曲松2.0克，静滴，每天1次；10%葡萄糖100毫升、葡萄糖酸钙20毫升，静滴，每天1次。
　　用药分析：头孢曲松可与钙离子结合生成头孢曲松钙，会沉淀。由于头孢曲松具有良好通透性，在肝、胆、脑内、肾组织中浓度高，可使头孢曲松钙沉积于上述重要器官引起结石、血栓栓塞形成而导致严重不良反应的发生。因此，应换用其他敏感抗菌药物治疗，或停用钙制剂，改用其他抗过敏药物。
　　增加不良反应的联用
　　实例9：新生儿，20天，流行性脑膜炎。
　　处方：0.9%氯化钠50毫升，头孢曲松0.3克，静滴，每天1次；复方新诺明0.1克口服，每天两次。
　　用药分析：头孢曲松、磺胺类药易透过血脑屏障，在脑膜中血药浓度高，适于脑膜炎的治疗。但由于两者血浆蛋白结合力高还95%，在新生儿体内与胆红素竞争蛋白结合，使游离胆红素明显升高，胆红素透过血脑屏障进入中枢引起核黄疸。应停用上述药物，对新生儿脑膜炎的治疗宜选用头孢噻肟。
　　实例10：女性患者，42岁，急性胆囊炎。
　　处方：0.9%氯化钠250毫升，头孢哌酮2.0克，氢化可的松100毫克，静滴，每天两次
　　用药分析：头孢哌酮分子中含N-甲硫四氮唑基因，能抑制乙醛脱氢酶活性，当其与含乙醇制剂的氢化可的松药同用时，因抑制乙醇代谢过程导致乙醛蓄积，引起戒酒硫样反应。故使用含四氮唑基因的抗菌药物，如头孢孟多、头孢哌酮时，不能饮酒，同时也不宜与含乙醇制剂的氢化可的松、藿香正气水、十滴水等联用。
　　实例11：男性患者，68岁，糖尿病并肺部感染、关节炎。
　　处方：左氧氟沙星0.4克，静滴，每天1次；泼尼松龙25毫克关节腔注射。两天后患者血糖升高，脚跟疼痛。
　　用药分析：左氧氟沙星影响血糖稳定性，可使血糖升高或下降。对老年患者氟喹诺酮不宜与激素联用，氟喹诺酮类药有致脚跟肌腱病，引起脚跟疼痛，甚至跟腱断裂的严重不良反应，尤以60岁以上的老人居多，与激素并用则剧增。故老年人尤其是糖尿病患者对加替沙星、左氧氟沙星应慎用，且不应与激素合用。控制感染可选用β内酰胺类药，如果青霉素、头孢类过敏可选用氨曲南或克林霉素、磷霉素等。
　　实例12：女性患者，42岁，肾脓肿。
　　处方：氟罗沙星0.2克，静滴，每天两次；呋噻米20毫克，静推，每天两次。
　　用药分析：氟罗沙星等氟喹诺酮药与碱性利尿剂呋噻米合用，使氟罗沙星抗菌作用增强，同时也使尿液碱化，氟罗沙星在肾及输尿管内溶解度下降，引起结晶尿和肾毒性。宜选用第三代头孢且无肾毒性的头孢哌酮/舒巴坦2.0克静滴，每天两次。
　　选药不当
　　实例13：男性患者，72岁，慢性前列腺炎。
　　处方：0.9%氯化钠100毫升，氨苄西林氯唑西林2.0克，静滴，每天两次。
　　用药分析：氨苄西林氯唑西林主要用于耐青霉素酶的金葡萄球菌感染，对以革兰氏阴性菌感染为主的慢性前列腺炎作用差，而且不能透过前列腺包膜，在前列腺组织中药物浓度低，故不宜用于前列腺炎的治疗。宜选用针对革兰氏阴性菌为主的敏感抗菌药物且能穿透前列腺包膜的氟喹诺酮药、阿奇霉素、米诺环素等药治疗；左氧氟沙星常首选。
　　实例14：男性患者，87岁，左胫骨骨折、皮肤软组织挫伤,有慢性前列腺炎史。
　　处方：0.9%氯化钠100毫升，头孢曲松2.0克，静滴，每天1次，术前30分钟用。术后：0.9%氯化钠100毫升，头孢曲松2.0克，静滴，每天1次；0.9%氯化钠100毫升，克林霉素1.2克，静滴，每天两次。
　　用药分析：骨折、皮肤软组织手术，主要感染病原菌是金黄色葡萄球菌，宜选用对葡萄球菌杀菌活性最强的第一代头孢如头孢唑啉1.0克，术前30分钟静滴，预防手术切口感染。第三代头孢中头孢曲松为广谱抗菌药，侧重于革兰氏阴性菌感染，对金葡菌作用差。此处选用抗生素的起点偏高，不足以预防金葡菌感染，反而易产生耐药性，增加不良反应的发生。克林霉素为抑菌剂，而围手术期宜选用杀菌剂,而且老年前列腺炎患者用大剂量克林霉素药可致尿潴留,故不宜选用。

（作者单位：湖南省岳阳市中医院临床药学室）

门诊不合理应用抗感染药物实例分析(三)




　　□黎春辉

　　超剂量使用

　　实例15：女性患者，7岁，右下腹股沟斜疝修补术。

　　处方：0.9%氯化钠100毫升，氨苄西林氯唑西林1.0克，静滴，每天两次。

　　用药分析：氨苄西林氯唑西林对儿童剂量40毫克/千克·天，严重感染100毫克/千克·天，分两次静滴。腹股沟斜疝修补术为Ⅰ类清洁手术，预防感染用药选用严重感染的治疗剂量，属超剂量用药。氨苄西林氯唑西林宜0.4克静滴，每天两次，使用时限不超过24小时。

　　无适应症用药

　　实例16：男性患者，6岁，上呼吸道感染。

　　处方：0.9%氯化钠100毫升，头孢曲松1.0克，静滴，每天1次。

　　用药分析：上呼吸道感染大多由病毒所致，病程有自限性，而抗菌药对病毒感染是无效的。因此，根本不需使用抗菌药物，只需对症治疗。只有少数患者为细菌性感染或在病毒感染基础上继发细菌性感染，此时才予以抗菌治疗。即使发生细菌感染，小儿也主要以流感嗜血杆菌、链球菌为主，治疗以氨苄青霉素、阿莫西林或第一代头孢为首选，而不宜选用第三代头孢。对青霉素过敏者可选用大环内酯类抗生素或克林霉素。

　　给药途径不合理

　　实例17：女性患者，37岁，阴道炎。

　　处方：氨必仙胶囊500毫克，阴道给药，每晚1次；制霉菌素片，100万单位，阴道给药，每晚1次。

　　用药分析：治疗阴道黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。氨必仙为口服胶囊制剂，制霉菌素片为口服片剂，两者置于阴道内片剂胶囊崩解释放所需体液量根本无法达到要求。局部药物难以崩解和释放，就达不到治疗目的，且刺激性大，易导致阴道黏膜损伤。宜选用相应的栓剂或泡腾片，如甲硝唑栓。

　　用药先后顺序错误

　　实例18：男性患者，64岁，肺部感染。

　　处方：0.9%氯化钠250毫升，克林霉素1.2克，静滴，每天两次（先用）；0.9%氯化钠100毫升，头孢匹胺2.0克，静滴，每天两次（后用）。

　　用药分析：头孢匹胺为繁殖期杀菌剂，克林霉素为速效抑菌剂。先用抑菌剂，使细菌处于静止状态，繁殖期杀菌剂则不能发挥作用而降低疗效。如必须联用时必须满足以下两个条件：繁殖期杀菌剂用大剂量，速效抑菌剂用小剂量；先静滴繁殖期杀菌剂头孢匹胺1小时后再静滴速效抑菌剂克林霉素，这样效果较好。医嘱中克林霉素日剂量2.4克，达到重度感染剂量，且护士执行医嘱时先静滴克林霉素后静滴头孢匹胺，用药先后顺序不对，对繁殖期杀菌剂有干扰作用，故联用时克林霉素剂量宜改为0.6克静滴，每天两次，先静滴头孢匹胺1小时后再静滴克林霉素。

　　实例19：男性患者，56岁，骨盆骨折并肺部感染。

　　处方：0.9%氯化钠100毫升，头孢曲松2.0克，静滴，每天两次（先用）；5%葡萄糖250毫升，磷霉素4.0克静滴，每天两次（后用）。

　　用药分析：磷霉素、头孢曲松都有干扰细菌细胞壁合成的作用，由于磷霉素是作用于细菌细胞壁合成的起始阶段，使细菌细胞壁完整性破坏，有利于其他抗菌药物随之进入菌体，通过不同的作用机制而杀灭细菌。因此两药联用时，应注意“时间差冲击疗法”，即先用磷霉素1小时后再静滴头孢曲松，此时抗菌效果好，抗生素后效应（PAE）也最长。医嘱先用头孢曲松再用磷霉素是用药先后顺序错误，会影响药物疗效。

　　不根据患者肝肾功能选用药物

　　实例20：男性患者，68岁，慢性肾功能不全并肺部感染。

　　处方：0.9%氯化钠100毫升，头孢他定3.0克，静滴，每天两次。

　　用药分析：头孢他定在体内几乎不发生代谢，以原形从肾排泄，对肾脏有一定的毒性，对65岁以上老年患者日剂量不超过3.0克。此患者为68岁老年肾功能不全患者，应根据血肌酐进行剂量调剂或延长给药间隔，或选用肝胆双通道排泄的无肾毒性的第三代头孢药物为妥。如头孢曲松2.0克静滴，每天1次。该药半衰期长，每天1次即可。且经肝肾双通道排泄，肾功能不全则通过胆道清除增加，对肾功能无影响，同时血液透析不会降低该药血药浓度，对治疗无影响。

　　一点体会：临床药师应积极参与药物治疗过程，对抗菌药物合理使用进行有效监督干预和指导，及时发现纠正临床上实际存在或潜在的不合理用药；分析、评价抗菌药物在临床上不合理使用现象，对指导临床合理应用抗菌药物具有重要意义。（作者单位：湖南省岳阳市中医院临床药学室）

在报上已拜读，祝贺“紫薇”

实例分析方显药师专业本色

谢谢各位老师！

都暴露了 黎药师应该没有什么隐私了

拜读了！谢谢黎药师的精彩讲解！感谢孙药师的转载！

谢谢黎老师为临床药师争光。

谢谢黎药师的精彩讲解！感谢孙药师的转载！