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【转】循证医学案例,临床药师很值得学习

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仁琳 发表于 2009-3-10 23:55:22 | 显示全部楼层 |阅读模式
看到以下内容,不知您会怎么想,--------差距,努力!!!


面对病人

今日上午收了一个老年女性病人,住在21床,多年的“老慢支”,已经发展成为了肺心病,并且有10年的糖尿病病史,这次受凉感冒后,又出现了咳、痰、喘的症状,喘息不能平卧,入院后迅速给予抗炎化痰平喘,以及强心扩冠利尿等,病人症状很快缓解,下午再看病人,已经可以平卧,并且精神也好了很多。病人及家属非常满意,高兴的说,一到了医院我们就放心了,我们的病医院一定能治好。
我心中一阵喜悦,然而,旁边22床的大妈却给我们泼了一盆冷水,哼!我的病一点都没好,还出现了别的毛病,我的大夫怎么问她什么也不说,住院我是花了很多钱的,这都这么多天了,怎么一点都没效。我的病人也开始用疑惑的目光看我了。
内心冷静一下,循证思维立刻告诉我,需要跟患者沟通一下了,面对病人不知道的医学的不确定性,我们应当耐心的给他们介绍一下。
循证医学告诉我们——究竟什么是医学?大家应该怎样认识医学?“医学”是一种不确定的科学和可能性的艺术。医生与病人应共同承担不确定性和战胜疾病的喜悦。医学的诊断治疗都是概率,我们会尽量向好的方面努力,但客观事实告诉我们,无法100%实现我们的愿望。我要让我的患者清楚的认识到这一点,我们医生不是万能的,不要什么问题都要从我们这里得到答案,都得到肯定地答复。
看到两位大妈似懂非懂的目光,我又作了进一步的说明。
循证医学尊重患者意见,要医生和患者建立战友关系,所以,咱们一起战斗,许多疾病都是自身的不良习惯造成的,如果能够克服自身的不良嗜好,平静心情并且积极治疗,也许疾病就会向好的方向发展。
“大妈”,我看到不满意的22床也开始频频点头,就微笑着把话题转给她,“在医院治病不是在商店买东西,跟花多少钱没有关系,有的病20元能治好,有的病花几万都没用,您说呢?疾病有一个发展的过程,您的肺炎基本已经控制,但需要慢慢恢复,我看您老的病和您的脾气着急有很大关系。”
果然,22床大妈也笑了,“唉,改不了了,我的这个毛病。”
我接着说,医学不确定的东西太多了,人体也太复杂了,把这个搞清楚是我们追求、不断探索的目标,但需要长期的努力。医学的循证化要求我们临床医生从更多方面来把握疾病,把握医患关系。“简单而言,要让您认识到,医生的责任不是病人来了医院,开了药就走。要把健康的理念树立在患者心中。”
“还有您老的糖尿病”,我又回到21床,“这么多年了,您也一定知道糖尿病的诸多不利因素,由于糖尿病,可能导致眼底出血而失明,可能出现下肢的麻木甚至坏死,可能出现肾脏的损伤而出现肾衰,但是如果您控制的好,就跟正常人一样,而这个治疗过程中,您是主导地位”。大妈频频点头,我随即很快退出了病房。

纵观现在的人类疾病,真正能治好的疾病有多少?很多疾病都需要患者与之长期斗争。所以,我们要重视和病人的沟通,首先强调医学的不确定性,并且根据这种疾病现有的的诊治水平,指出治好该疾病的概率,以引起患者的高度重视;而另一方面,要告诉患者,只要接受良好的治疗和保健,大部分疾病不影响正常的生活。例如对于糖尿病的治疗,决不是仅仅到医院吃药能够解决的,到医院住院的主要的目的,是全面接受糖尿病的专科健康教育,让患者认识到糖尿病的严重性和可控性,让患者知道,糖尿病的治疗病人自己起主导作用。同时,医生要根据最新的可信的证据,运用当前的最佳证据,调整好最适合该患者的血糖。

面对医生

下午,在医生办公室,周大夫皱起了眉头:35床的病人是47岁的绝经期妇女,根据目前的病情建议她采用雌激素替代治疗。她略懂医药,就拿出一份剪报,该剪报评论了一篇发表在国内著名医学杂志上的文章,并反对使用雌激素,理由是增加乳腺癌的发病风险。为了说服她,我与她讨论这篇文章,证明绝经后妇女使用雌激素可降低严重缺血性心脏病的风险,她却指出该期杂志的另一篇文章发现使用雌激素增加心血管病的死亡率,小李,你说怎么办,这个有什么循证的办法吗?
其实这样的问题是很多的:如何从众多的良莠不齐的文献中辨别真伪,如何评价手中的文献的质量,我们如何对病人作出自信合理的解释。以上的临床问题,我们临床医生如何面对。
这些都需要循证的理念和思维。这里需要我们明白的是,临床许多文献的发表,并不意味着这种治疗效果的肯定,在临床报道中,参差不齐的文献水平提示我们一定要评价手中的文献,这是循证医学交给我们的思维,相信可信的结果,排除干扰文献。对于我们具体的临床诊疗中,要树立观念,临床文献并非都可信,同时也要教育患者,医学是不确定的科学,不要过分相信报纸杂志等的报道。
如何评价文献,就是首先利用临床流行病学的知识,明确文中的随机,双盲和分配隐藏使用是否正确,这是最简单的方法。最核心的是评价随机,目前国内的文献,普遍质量不高,这些需要熟悉掌握临床流行病学的知识,还要在必要的时候和原文作者联系。我们要首先知道,什么是正确的随机,如何实现随机才是正确的。

我的理想也很实际,循证医学的临床实践是我的追求,我的循证载体也是踏实面对我的每个病人,并不苛求一定要和循证沾上边,一定要带上循证的光环来赶时髦,就像中医学,并不一定要苛求什么中治率,一定要把毫不相关的内容连在一起,强求保持中医特色。保持中医特色要在思想里运用,循证医学的实践也一样,最重要的是中医学和循证医学,都要自觉的运用他们的思维和理念潜移默化在面对每一个病人,这是我的终极思考,怎样运用循证的思维为医疗、健康服务,怎样实现我们面前所有医学的整合与和谐统一。这些都需要临床的积累。

脓毒症循证实践

经过
早上查房完毕,主治医生对告病危的患者病情进行概括性的总结……我们仍沉浸在早上的忙碌的时候,护士小姐的电话打到了办公室:“住院总在手术室打电话来了,要收一名胃肠外科术后的病人,可能需要呼吸机支持,收哪个床位?” “收12床吧”,我一边整理一位病人的病历,一边说,先使用SIMV+PSV(同步间歇指令通气+压力支持)模式,接好模拟肺,因为术后的患者多半会因为麻醉药效应未过而出现短暂的呼吸抑制。还有些时间,我先拨打胃肠外科的电话,要了患者的住院号,再在电脑上阅读一下病历和化验结果。原来患者的情况是这样的:男性,53岁,既往无反复腹痛病史,1天前突发出现腹痛,以下腹为主,迅速出现全腹痛,曾当地一家社区医院就诊,给予补液、抗炎、止痛处理无好转,遂转诊我院并且收治胃肠外科,查体发现:无发热,神志淡漠,血压92/55mmHg,心率95次/分,律整,心音有力,无心脏杂音;肺呼吸音清,无罗音;腹肌紧张,压痛、反跳痛明显,肠鸣音消失。肛周可见脓肿,有窦道形成。辅助检查:白细胞 13.5×109/L,中性粒百分比92%;凝血功能正常,生化检查提示肾功能正常,电解质血钾 3.35mmol/l,钠、氯水平正常,肝功能提示谷草、谷丙转氨酶正常,总胆红素 25umol/L,白蛋白 37g/L。诊断考虑急性腹膜炎,原因考虑消化道穿孔:Crohn氏病(克隆氏病)?
很快手术完成,患者进了ICU。麻醉科医生交待说:“病人在手术前血压已经开始下降到休克水平,术前我们给他安置了颈内静脉导管,术中给他输过万汶(羟乙基淀粉),并且用了多巴胺,术后观察了20分钟,脱麻醉机有困难,所以没有拔气管插管。”护士们早已包围上去,我们科的护士团队是很强大的,有的护士立即安置好呼吸机管道,有的为患者贴好心电监护贴片,有的为他绑上测血压袖带,有的开始翻看患者是否有皮肤压伤或褥疮,检查输液通道等等,每个人的工作都有条不紊,很快就整理完毕。我们开始观察各项指标:心率98次/分,律整;血压70/42mmHg;自主呼吸频率24次/分,自主呼吸潮气量约300ml;此时患者仍处于麻醉未醒状态,体温36度左右,双眼瞳孔等圆等大,对光反射存在。肺部呼吸音稍粗,可闻及细湿性罗音。腹部伤口覆盖敷料,留置了2根腹腔引流管。四肢皮肤稍干,可见花斑样改变。
正检查中,主管护士已经把血气分析仪塞到我跟前,说:“血糖16.1mmol/L,CVP(中心静脉压) 4(cmH2O)”。我看了一下血气机:PH 7.15,PCO2(二氧化碳分压) 34.5mmHg,PO2(氧分压) 74mmHg,BE(碱剩余) -9mmol/L。“急查乳酸吧”,二值温医生在旁边也看到了血气结果说道,“很明显,这个人的病情需要按照我们既定的方案处理,你把我们制作的表格取来。”我很明白他的意思,这个患者其实是典型的脓毒症(sepsis),由于消化道穿孔导致的腹腔细菌感染,很快出现严重感染、全身炎症反应综合征、多器官功能衰竭的系列进展。根据指南,我们制定了一张“早期达标”表,上面是纳入的标准,即脓毒症主要诊断依据:有否感染灶;是否HR(心率) >90次/分、 R(呼吸频率) >30次/分、白细胞 >12×109/L或 <4×109/L、低血压 SBP(收缩压) <90mmHg或MBP (舒张压)<70mmHg;有否器官功能障碍或循环灌注不良。存在这些纳入标准的患者开始早期液体复苏,方案是6小时内达到CVP 8 – 12 mmHg (15cmH2O)、MBP(平均动脉压) 65 mmHg、尿量 0.5ml/kg/h、HCT(红细胞比容) 30%(循环达标)。小潮气量机械通气 (6-8 ml/kg)(气道复苏)。去甲肾上腺素不能维持血压的患者可小剂量使用氢化可的松(300mg/日)。血糖控制在8.3mmol/l左右。监测肾功能、血乳酸,预防性使用制酸剂。此外,3小时内应该迅速选择使用广谱抗生素。我们在每一位脓毒症的患者的床前护理工作台上都放了这样一张表格。
这位患者可能很快出现其他器官功能损害,比如说肾功能,凝血功能等,因此我们一面检测各脏器功能指标,一面进行治疗。乳酸检查已经是一个常规检查项目。6小时内我们给予患者快速补液,将CVP迅速提升到10cmH2O以上(根据中国指南),患者的血压改善不明显,小剂量激素可以明显改善这种状态。既往认为小剂量多巴胺有助于改善肾功能,然而,目前研究认为多巴胺并没有肾功能保护作用,但根据临床专家建议和意见,我们可以采用多巴胺升高血压,并同时进行利尿治疗,因为只有利尿和改善休克状态,乳酸才能下降,酸中毒才能改善。这应该是指南与专家意见的结合。血糖的控制可以完全交给护士小姐,国外的研究发现,护士小姐在控制血糖方面优于临床医生。
制定好方案之后,不是就可以放松了,因为我们还必需瞪着患者的参数,2小时后,患者逐渐醒转,也开始烦躁不安,心率很快增快到115次/分,因为呼吸机PEEP(呼气末正压)的不适感和腹腔术后的疼痛,带给患者心理的不安,于是,镇静处理是必要的,短效的丙泊芬(通用名)是经过实践证实非常有效的药物,停止用药后患者很快苏醒,便于观察。

评论和经验
循证实践与临床基础是相互联系,缺一不可的。比如说,sepsis的患者为什么会出现心率增快,究其原因是因为严重感染导致全身炎症反应综合征,早期全身微循环血管扩张,外周血管阻力降低,液体外漏至第三间隙,有效血容量不足。随着有效血容量减少,收缩血管的激素开始分泌,如肾上腺素分泌,肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活,导致外周血管阻力增加,以保证重要器官灌注,此时有效血容量还是不足的,但是血压正常,微循环障碍加重,容易出现高乳酸血症。乳酸水平持续增高,死亡风险增加。通过循证医学研究方法设计严格的RCT检验,发现快速补充血容量有利于改善预后。而sepsis同时也会损害心肌,导致心功能下降,最终出现低心排出量的情况,但是目前研究认为,单纯改善心脏指数、增加心排出量的措施,有可能增加死亡率。当病理生理机制与循证医学结果发生冲突的时候,我们应该更多地考虑原因,或许是因为单纯改善心脏收缩功能会增加心肌氧耗,而不能打断低排高阻的情况,那么是否需要进一步研究,既改善心排出量,又改善外周血管阻力呢?
我想,循证医学什么时候才能把全部的疾病都数据化,这样我们可以很机械的说:“根据患者的症状1,症状2,体征1,体征2,诊断某某病的几率是80%,诊断某某病的几率是50%,建议立即手术”等等,但是至少在目前,循证实践的基础还是临床基本功,David L. Sackett在他的“Evidence-based medicine”一书中说过,他要教给大家一种不用体检患者的诊断学,但是他仍然说明了患者症状和体征的重要性,并且在他写书之前,他完全以一名住院医生的身份进行了临床实践。循证医学是一种临床诊疗决策的理念,她不是抽象的。只有对临床证据的把握才能得心应手的运用到临床中。使用可信的证据可以帮助我们更好的面对病人。制定方案与症状细节共存,循证论治与基础知识并重,这就是我们的工作。

循证探索的心

经过
我们时常看到一样的,或者相似的病人。今天看到的这一位是这样的:
男,22岁,因为被钢管打伤后3小时入院。入院后发现其头部、左眼、右上肢、双下肢多处损伤,颅骨骨折,但是CT未发现脑部损伤。左眼玻璃体破坏。右肱骨骨折,左腓骨骨折。骨科医生为其行骨折部位石膏托外固定,考虑患者眼球损伤严重,入院的时候收治到眼科。在眼科住院过程中,出现神志不清、浅昏迷而转入ICU。很快我们查出原因,头颅MRI提示脑部多发脂肪栓塞,我想起自己发表的一篇有关脂肪栓塞的预防和治疗方面文章(发表在中华创伤医学杂志英文版),其中预防脂肪栓塞的国外有4个RCT(随机对照试验)和2个对照研究,说明激素有一定的预防作用(相对危险度RR 0.15 95%可信区间CI [0.06,0.41]),没有治疗性的RCT,但是我们曾经收集CNKI数据库1994年到2005年间有关脂肪栓塞的治疗性研究,有一个表很值得一看:

激素   首剂(mg)   治愈率   病死率   后遗症
地塞米松   10-20   79/84(94%)  5/84(6%)   0/84(0%)
   20-40   177/205(87%)  23/205(11%)  5/205(2%)
   40-60   152/177(88%)  20/177(11%)  2/177(1%)
   60-80   52/58(90%)  5/58(9%)   1/58(1%)
  >80-100   126/143(88%)  12/143(8%)  5/143(4%)
氢可  100-300   4/4(100%)   0/4(0%)   0/4(0%)
  300-500   52/61(86%)  2/61(3%)   7/61(11%)
  ≥1000   219/244(90%)  22/244(9%)  3/244(1%)
甲强龙  1000-1500   92/101(91%)  7/101(7%)   2/101(2%)

虽然临床专家喜欢选择大剂量的激素,而且甲强龙为首选,但是似乎那些研究的结果说明中小剂量激素也能起到相似的作用。我们根据这个结果,结合专家意见,给患者选择了1000mg的甲强龙。治疗3天后,患者逐渐转清醒,昨天下午家属探访的时候,他已经能够配合家属的要求,抬起手了,当然,可能是对医生的声音不熟悉的缘故吧,他对医生的询问还不能很好的配合。但是毕竟神志方面是有了好转。顺便说一下,最近有一个患者,因为多发伤合并甲亢危象,他出现意识障碍的时候没有诊断出脂肪栓塞,其他医院的医生给了氢化可的松300mgqd静脉注射治疗3天,后来这个患者好转了,为了做高压氧转到我们医院,我们一看他以前的头颅MRI才发现脂肪栓塞,但是患者虽然没有采用大剂量激素,病情仍然有好转,似乎支持目前我们所总结的,小剂量激素治疗脂肪栓塞是有效的。

评论
循证论治是个漫长的过程,证据的积累也需要我们坚持不懈的努力。我想起一位名人(忘记了称呼)说过的一句话,大致的意思是,循证的证据需要平时的积累,等到你要用的时候就可以得心应手。循证医学最难的,还是做到持之以恒,这需要非常强烈的探索自己未知世界的心,这样的话,我们倒不如把循证作为一种探索,我们要寻找有没有这样的证据,这些证据能不能适合我们的患者,应用到“真实”的患者身上效果如何,如果没有证据,我们又可以设计试验,进行更深入的研究。

医患沟通的循证舞步

经过
最近有一位患者,因为胰腺炎转到我们科,他是走着进医院的,诊断胆囊炎。根据当时的记录:右上腹痛,有压痛,莫非氏征阳性,血白细胞增高,超声提示胆囊、胆总管结石,诊断是没有问题的。肝胆科医生选择了微创的ERCP(内镜逆行性胆管胰管造影术),术后8小时左右出现腹痛,进行性加重,查血淀粉酶增高,考虑胰腺炎,并出现全身炎症反应综合征(SIRS),病情大有一落千丈之势,遂转入我们ICU。
不幸的是,他是他们家的中流砥柱,一家三口的经济来源,每月还必须寄钱回老家,他一病,一家人的经济来源就有了问题,家属非常的紧张,昨天谈病情的时候一直在哭骂外科医生,我虽然觉得他们骂得不对,也太不雅,但是毕竟我们不能和家属发生直接冲突,以免加重这种本来已经很脆弱的信任关系。三个问题是家属最关注的,第一,ERCP之后引起胰腺炎多不多?第二,既然ERCP可以引起胰腺炎,那么有什么方法可以预防?手术的医生做了没有?第三,现在该怎么处理?预后会怎样?我和二值刘大夫商量了一下,前一天答应他们,会帮他们查询后再告之结果,请他们先不要那么激动,以免伤害了身体,家属表示同意。
在ICU的工作中,循证论治已经越来越深入人心。大部分时间我们可以PubMed作为查询对象,以ERCP作为主题词(MeSH),副作用作为副主题词,再合并(AND)胰腺炎(Pancreatitis),再以胰腺炎作为主题词,副主题词病死率(Mortality)分别查询,并写了一个简短的报告。根据这个报告,今天我们跟家属这样说明:
因为你(患者妻子)丈夫来住院的时候是胆囊炎,病情不是特别严重,所以外科医生为他选择了一个微创的手术方式—ERCP,但是手术后出现病情加重的情况,主要是出现胰腺炎。这个结果是谁也不愿意看到的,胰腺炎是ERCP之后一个重要的并发症,这个术前医生也跟你们说过了,并且体现在术前谈话里面,我们看到你在术前谈话中的认可签名。ERCP并发胰腺炎的发生率目前查询的结果是这样的,即使在国外技术比较好的医院,发生率也是参差不齐的,有报道由3.8%到30%,可见这个副作用还是比较普遍的,即使没有发生胰腺炎,那些接受ERCP的患者,也有相当一部分出现一过性淀粉酶升高。既往有一些措施被认为可以减少ERCP后胰腺炎的发生,比如加贝脂、奥曲肽、Oddis括约肌切开、术中在Oddis括约肌注射硝酸甘油、肝素等,目前证明有效的有加贝脂、奥曲肽、Oddis括约肌切开,但是加贝脂没有药,术中为了减少损伤,一般并没有常规行Oddis括约肌切开,并且切开之后可能损害了以后括约肌的功能。奥曲肽是入院之后就开始使用的,直到术前都在使用,应该说它是作为一项预防的措施在使用,而不是没有采取预防性措施。现在你丈夫是得了胰腺炎了,而且根据他的表现和实验室检查结果看,情况比较重,是重症胰腺炎,并且出现全身炎症反应综合征,我们已经开始进行血流动力学方面的监护、6小时液体复苏等等这些必要的措施,外科医生也给他放置腹腔引流管,尽管如此,胰腺炎本身的病死率大约8.1%左右,再加上他已经合并有全身一些严重的炎症反应,出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的一些表现,目前我们做了一个评分,即急性生理功能和慢性健康状况评分,结果是25分,那么大概他目前的估计病死率就在25%左右,而且病情还可能进展、恶化,接下来最常见的并发症是感染和多器官功能衰竭。但是无论如何,我们已经开始积极的诊治,接下来我们还会继续尽力抢救,该手术的手术,该器官支持的进行器官支持,我们需要你们的配合,病人也需要你们,希望你们保持冷静和合作的态度。患者家属听了我们的答复,表示理解,说话的口气也开始平静和客气。

心得体会
就疾病本身而言,发生并发症并不可怕,法律上也是允许并发症的,关键是看,事先有没有防护措施,并且告知患者及家属有关的风险,发生之后有没有及时的抢救措施,做到了就好了,患者家属是不会无理取闹的,既然我们已经站在有道理的一方,心理上就没有必要怕和他们交流,这种医患之间的沟通,就变成一场交谊舞,领舞的当然是你,因为只有你最懂得专业的查询,你可以很客观的把证据给他们看,并告诉他们我们已经做了及时而积极的处理,至于结果,只能尽人事而听天命了。但是有时候很多医生却做不到这点,不负责任的敷衍对于患者及其家属来说,犹如火上浇油,会很快让事情发展到不可收拾的地步。走好循证的舞步,学会领舞,是医患沟通良性发展的保证。

案例1
今天早晨查房前,科室的小讨论,再次谈及前天的收治的那例剖宫产术后发生左下肢深静脉血栓的患者。大家都有这样的体会,近几年随着高龄产妇的增加,妊娠后期发生低蛋白血症,全身浮肿,妊高症的比率明显增多,剖宫产术后早期卧床,使这些患者机体处于高凝易栓状态,很容易发生下肢血管栓塞性疾病。在工作的几年经历中,这样的教训不少,很多患者因此丧失了部分劳动能力,也有很多需要终身服用抗凝药物,增加本来可以避免的不必要的。为什么我们有些医生,还是没有从中吸取教训呢?国内国际的抗栓指南,已经明确指出对于某些栓塞高危风险的外科或妇科手术,术前及术后应常规使用抗凝剂,以防治外周血管栓塞性疾病或致命的肺栓塞疾病的发生。这些都是经过正确全面的系统评价得来的,作为临床医生,应该尊重科学的结论。
记得读书时,统计学和流行病上提到了系统评价,毕业已经快6年了,对于它的概念有些模糊了。今天进行循证之路的第三步——学习什么是系统评价

作为心血管内科医生,学习心血管疾病治疗指南时,发现临床治疗的推荐方案,其证据水平主要有3类,如IA,B,C类,IIA,B类,IIIA,B,C。A级别证据,是经过大规模的临床试验得来的,是最可靠的。这种证据,是医学工作者,经过全面收集全世界所有有关研究,对所有纳入的研究逐个进行严格评价,联合所有研究结果进行综合分析和评价,必要时进行Meta分析(一种定量合成的统计方法),得出的综合结论。我想,我们临床医生应该尊重科学事实。在我们临床中,应该提高抗栓抗凝意识,避免发生不必要的教训和后果,减轻患者的生理和心理上的痛苦,以及经济负担。


案例2
昨天收治了一例剖宫产术后8天合并左下肢深静脉血栓形成的患者,对于此患者的治疗,今天科室进行了一个小讨论,出现了两种不同的观点。第一种,建议尿激酶溶栓治疗,但应评价溶栓风险,且考虑时间已较长,主张小剂量尿激酶;另一种观点,考虑血栓时间较长,溶栓效果可能不佳,且剖宫产术后不到两周,出血风险较大,所以主张华法林早期联合低分子肝素钙及阿司匹林抗凝治疗,低右及丹参辅助治疗,治疗效果若不佳,建议至上级医院血管外科行取栓术治疗。目前对于下肢深静脉血栓的治疗有相关建议,但一直无相关指南及专家共识。对于溶栓以及外科手术治疗,孰劣孰优,一直存在学术上很大分歧。
今天,继续我的循证医学学习之路——什么是循证医学,循证医学的定义-医学的循证化?
在《循证热的冷思考-反对循证医学的理由!——走出伪循证!》中,我对循证的理解就是——循,就是遵循,循求;证,就是证据。但,究竟什么是证据呢?证,不仅是一些大规模的临床试验所得出的证据,更包含着一些长期实践中所形成的经验和教训。循证医学的目的,其实就是利用证据,作出临床决策。循证医学里,我觉得如其所说,包含着三个对象,医生,患者,和证据。就拿我上面提供的病例举个例子,目前的深静脉血栓治疗的文献很多,众说纷纭,百家争鸣,然而却没有一个安全有效经过大规模临床试验验证的治疗方案。这就让我们的临床医生,在对这类疾病进行诊疗过程中,没有太多可以利用的证据,从而在治疗中存在疑惑和分歧。而循证医学,就是为了给临床诊疗,提供更好的可以依循的证据,这种证据,有经验,也有临床试验得出的结果。对于这个患者,我们的临床目的,不仅仅如何治疗其下肢血栓,更在于使患者能够明白治疗的依据,治疗的预后,治疗过程以及以后存在的风险。疾病,有其特殊性,个体差异性。要让患者明白医生,在溶栓或是血管外科手术取栓治疗中,并不是推脱责任,而是让其深入的理解血栓治疗的真正含义。
循证医学,是医生,患者,和研究结果及临床经验的结合体。在循证医学发展道路上,三者缺一不可

案例3
最近几天,科里收治了几例风湿性心脏病瓣膜病的患者。从事临床工作已经五年多了,发现本县风心病的发病率比较高。前几天提到的那例风心病患者,因为病情加重已经自动出院了,有些遗憾,但问心无愧。对她的治疗,我已经想尽了所有的办法,尽了一个医生的职责了。作为心内科的医生,都知道瓣膜病并发心衰,任何药物治疗均无明显疗效,手术是唯一有效的治疗方法。我不是庸医,我知道应该建议患者去手术,我这样做了,但患者家庭无经济条件去承担。这是一种无助,是一种悲哀。

瓣膜性心脏病患者主要问题是瓣膜本身有器质性损害,任何内科治疗或药物均不能使其消除或缓解。实验研究表明单纯的心肌细胞牵拉刺激就可促发心肌重构,因而治疗瓣膜性心脏病的关键就是修复瓣膜损害。国际上较一致的意见是:所有有症状的瓣膜性心脏病心衰(NYHAⅡ级及以上),以及重度主动脉瓣病变伴有晕厥或心绞痛者,均必需进行手术置换或修补瓣膜,因为有充分证据表明手术治疗是有效和有益的,可提高长期存活率。应用神经内分泌抑制剂,如ACEI,β受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂治疗慢性收缩性心衰的长期临床试验,均未将瓣膜性心脏病心衰患者入选在内,因此,没有证据表明,上述治疗可以改变瓣膜性心脏病心衰患者的自然病史或提高存活率,更不能用来替代已有肯定疗效的手术治疗。
以上内容摘自《慢性心力衰竭诊断治疗指南2007》!
今年的慢性心衰诊断治疗指南2007,明确提出了“瓣膜性心脏病患者主要问题是瓣膜本身有器质性损害,任何内科治疗或药物均不能使其消除或缓解。”指南中提到,只有行瓣膜置换或球囊扩张,才是治疗瓣膜病唯一有效的方法。这些使我有些疑惑,指南中的这点对基层医院有什么意义?是指导,还是规范?对那些做不起手术的患者,是一种指导,还是彻底的使之绝望?中国的瓣膜病的患者,真正有经济条件行手术治疗的,可能只有1/3,最多不过1/2。那么另外的1/2,甚至2/3的瓣膜病患者该怎么办,难道真的如指南中所说,药物治疗一点用处也没有,既然没条件做手术了,那么我的命已经天注定了能活多少年,就是用药也好,不用药也好,都是死路一条了。另外,指南这样制定了,基层的临床医生该怎么去应对呢?因为无技术水平行瓣膜病手术,那么对于瓣膜病患者,有条件的就建议其至有技术的医院做手术,没条件就只能建议其放弃治疗回家等着了吗?我想,不尽其然吧。长期的临床实践,已经证明了某些药物如利尿剂,洋地黄制剂等在瓣膜病的治疗中确实有效,只是缺乏大规模的临床试验去证实,以及缺乏Cochrane系统评价和meta分析去评价。

中国有瓣膜病的一个巨大的资源库,我们的专家和学者,应该依靠自己的力量,探索一条自己的瓣膜病治疗的道路。不应该,只是吸取国外的指南,国外的经验。在瓣膜病的药物治疗上,我们应该进行自己的大规模临床试验,来证实药物治疗在瓣膜病治疗中的价值!国外的一些指南,都是凭借优秀的系统评价方法,对大量的大规模的临床试验进行系统评价而得来的。既然有了这么有效的系统评价方法,国内的学者为什么不能利用它,制定一个符合中国国情的药物治疗瓣膜病的指南或是共识呢?


案例5
在基层心内科,收治的病例60%-80%都是各种病因导致的心衰患者。在过去很长时间,心衰的治疗没有一个规范有效的指南可以遵循。治疗方案多样化,很多都是依据当地医院医生的一些经验。近几年随着指南的推广,心衰的治疗有了更多的循证医学证据可循。在提高患者的生存率,以及降低死亡率方面,指南作出了无法替代的成就。

前段时间收治一例患者,“发作性胸痛2年余,伴胸闷,气促2天”,入院诊断考虑“冠心病,不稳定型心绞痛,心功能不全”,患者入院后血压偏低100/65,P75,肺部无罗音,双下肢无浮肿,入院心电图提示“窦性心率,部分导联ST段压低,T波改变”表现,心超EF值45%,左房室增大。首诊医生给予阿司匹林,ACEI,利尿剂,硝酸酯类药物,以及低分子肝素钙,他丁类药物使用。在第二天查房时个人加用了贝塔受体阻滞剂,患者没有出现血压下降等不良反应,之后未再发作心绞痛,胸闷,气促在同时使用利尿剂下逐渐改善出院。

个人心得和体会:此患者治疗中无明显浮肿及肺部罗音,虽然血压较低,可以考虑在使用以上药物治疗的基础上,加用贝塔受体阻滞剂。贝塔受体阻滞剂在心衰的治疗中,可以抑制交感神经活性,减慢心率,降低心肌耗氧量等有利作用,并可以抑制和改善左室重构,在改善临床情况和左室功能,降低心衰患者远期死亡率,住院率,以及预防猝死方面有独特的作用。虽然患者血压较低,可以在使用小剂量的ACEI治疗的基础上,及早加用贝塔受体阻滞剂,能够使病人尽早获益。

心血管专业在遵循循证医学的证据,进行临床诊疗,是近十年来的一个热点。2007年底出台的最新版《中国慢性心力衰竭诊断治疗指南》,再次将贝塔受体阻滞剂列为I/A类用药,强调了其在心衰治疗中的重要地位,指南指出“迄今为止,已有20多项随机对照临床试验,逾2万例慢性心衰患者应用贝塔受体阻滞剂治疗”,其中3项经典试验——MERIT-HF,CIBIS-2和COPERNICUS均显示长期应用贝塔受体阻滞剂治疗能改善临床情况和左室功能,降低死亡率(34%-35%)和住院率。贝塔受体阻滞剂治疗心衰的独特之处在于可使猝死率显著降低41%-44%。慢性心衰急性加重时,并非贝塔受体阻滞剂的应用指征。新指南指出:患者在应用贝塔受体阻滞剂前,ACEI不需要增至高剂量。在应用低或中等剂量的ACEI的基础上,应及早加用贝塔受体阻滞剂。

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参与人数 3威望 +60 临药币 +70 收起 理由
ljw9547 + 20 + 20
lzh19840525 + 10 值得关注
000小叶子 + 40 + 40 很好的案例,值得学习反思!

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还木有人打赏~
  • TA的每日心情

    2019-7-24 11:29
  • hubs 发表于 2009-4-5 14:52:20 | 显示全部楼层
    先收藏起来,慢慢的消化,谢谢了。
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  • TA的每日心情

    2021-1-7 14:44
  • 感恩的熊 发表于 2009-4-5 21:49:36 | 显示全部楼层
    谢谢你提供这么好资料,我下载了,会好好学习。
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  • TA的每日心情

    2018-11-13 15:00
  • 先发后至 发表于 2009-4-6 08:40:08 | 显示全部楼层
    文章作者有一个困惑,心瓣膜病患者国外指南只能接受手术,国内经济条件下有二分之一以上的患者只有等死。我最近也看了一些心内科的指南,基本上都是西药指南,要是我们也完全按照指南那中药就没有它的位置了。看来我们很有必要做一些自己的指南出来。
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    mylastsky 发表于 2009-4-6 10:17:36 | 显示全部楼层
    看见了这篇文章,了解到我们的的确确存在不小的差距,只有努力追赶,才能改变现在临床药学的尴尬地位
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    qingyun125 发表于 2009-4-6 19:53:20 | 显示全部楼层
    学习 再学习~~~~~~~~~~~~~~
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  • TA的每日心情

    2020-12-21 21:24
  • 暖暖 发表于 2009-4-9 15:45:15 | 显示全部楼层

    学习啦

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  • TA的每日心情

    2020-4-3 09:19
  • 王洛云 发表于 2009-4-10 10:35:59 | 显示全部楼层
    学习了!!自己深感惭愧啊!
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  • TA的每日心情

    2021-2-4 08:26
  • wands1 发表于 2009-4-10 15:27:48 | 显示全部楼层
    好东西啊继续努力
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    abce5d 发表于 2009-4-29 15:09:30 | 显示全部楼层
    好东西,好经验,谢谢!我收藏并学习ing……
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