临床药师“成长术”

临床药师“成长术”

作者：王风　 《中国医院院长》杂志社 2011-1-4

鼓楼医院选择把华法林的临床应用作为临床药师下临床的突破口。
        文/ 本刊记者 王风

        “科室把我当自己人了！科里还发给我一箱葡萄！”当南京大学医学院附属鼓楼医院（下称“鼓楼医院”）药剂科副主任葛卫红在一位临床药师发给她的邮件中读到这一信息时，不禁长舒一口气——药师在临床站住脚了。
        改良传统模式
        “不是药师下临床就是临床药师了，如果找不到工作切入点，临床药师就会被看成是碍手碍脚且不受欢迎的人。”葛卫红要求刚下临床或工作进展遇阻的临床药师每两周给她写一封邮件，记下他们在临床的所见所想，帮助临床药师不断调整工作思路，以确保药师在临床中真正发挥作用。

        “近几年，药剂科引进了不少本科生、研究生，他们的知识丰富，如果只让他们做些简单的调剂工作，我作为学科带头人，是有愧于他们的。以前药学院校毕业的大学生和工人一样，在医院的制剂室里做制剂的灌装和包装工作。如何让他们有更好的发展，这个问题一直困扰着我。这个学科如果再不发展，药师行业就会被淘汰了。”葛卫红告诉《中国医院院长》记者。

        第一届临床药师培训基地学员考核现场（接诊与沟通技巧部分考核）。

        “在临床上，不安全使用药物的比例不容忽视。有时参加医疗安全事故鉴定，发现临床医生甚至会犯很低级的用药错误。一些年轻医生或药物知识薄弱的医生会轻信药品促销员的推广介绍。临床主任也常常反映医生对非专科用药极其不熟悉，非感染专业的医生也常常陷入抗感染用药的困惑，亟需专业药师加入医疗团队进行处方和医嘱的审核等工作。为改善这种状况，从2001年以来，国家颁布了20多部有关医院药事管理的法规，都和临床药师工作关系密切。”葛卫红敏锐地察觉到来自各方面的需求给药师所带来的机遇，她常常告诫药师，工作一定要跨出药房，临床上有很多重要工作可以去做。
        但是，药师如何与医生配合却是难题。“临床医生有自己固定的工作模式，药师要切进这个模式，并发挥药师的特长，涉及很多问题，比如药师临床知识的缺乏、临床医生对药师作用的认识不足等。”鼓楼医院副院长周长江说。
        全程化服务
        在充足的储备人才后，鼓楼医院把临床药师下临床的突破口定位在华法林的临床应用上。2007年5月，由药师参与的住院患者华法林抗凝治疗药学服务模式初步建立。当年年底，鼓楼医院成为卫生部42家临床药师培训试点单位之一。
华法林是预防血栓栓塞性疾病的主要药物，是迄今为止使用最多的口服抗凝药，随着心脏瓣膜替换等手术的广泛开展，华法林的应用范围越来越广，但是其疗效的个体差异很大，药物、食物、疾病状态等因素均会导致治疗中出现抗凝不足致血栓或者抗凝过量致出血倾向。因此，在临床应用中对其进行个体指导和监测非常必要。著名心血管病专家胡大一教授的研究显示，我国大城市房颤患者抗凝治疗率只有2%，接受抗凝治疗的患者60%以上抗凝指标不达标。
        药剂科选择胸心外科作为第一个试点科室。该科每年有300多例瓣膜病患者需要术后抗凝治疗。原先抗凝治疗管理疗效欠佳，科主任王东进便鼎力支持试点工作。
        “医生的精力和药学知识有限，华法林的应用一直是医生的薄弱点。临床药师参与抗凝治疗，保障患者抗凝治疗的有效性和安全性，便弥补了医生的不足。实践证明，这样的帮助受到了临床欢迎，也激发了临床药师的积极性。”周长江十分支持华法林的全程化药学服务模式试点。
        “从医生早上交班开始，临床药师就与医生一起查房，下午还要单独进行药学查房，关注患者的用药效果、不良反应情况等，为患者调剂每天服用华法林的剂量，对患者的华法林用药知识进行评估和指导。”鼓楼医院药剂科主管药师、临床药师张海霞向《中国医院院长》记者介绍临床药师参与华法林用药的工作。
        药师的努力逐渐得到了医生的认可，胸心外科病区出院患者随访电话也交药师管理。药师根据患者出院时的抗凝水平，制定随访周期，通过抗凝门诊和电话随访的方式，指导患者正确服用华法林。
        在鼓楼医院药剂科的一项药师干预华法林临床应用的对比研究中，药师管理的患者在依从性和抗凝指标达标率上均高于医生管理的患者群（见表）。2009年，鼓楼医院出版了全国第一本临床药师开展华法林抗凝治疗的指导手册。
        华法林全程化服务模式在胸心外科的成功，让药剂科品尝到了成功的喜悦。目前，华法林的药学服务模式已推广到血管外科和心内科。全程化药学服务模式试点专业扩展到抗感染、内分泌及临床营养多个专业。
        监管抗生素
        另一个切入点是抗菌药物临床应用管理，这是为了落实卫生行政部门的管理需求和切合药剂科的学科发展需求而选择的切入点。医院成立了合理用药管理办公室，配备专职临床药师负责日常管理，临床药师及临床专家共15人组成抗菌药物干预小组，每月抽查病历，评价用药，评价结果上报药事管理办公室，并纳入临床科室的基础管理考核，监测、干预用量骤升等非常规用药信号。干预重点是病原学检查合格率、分级管理合格率、给药时间合格率、药物选择合格率、用药时间合格率五个方面，以促进临床规范使用抗菌药物。同时，医院还利用PASS系统监测是否存在绝对禁止（黑灯）或慎用/较严重危害（红灯）的医嘱。
        监测围手术期的预防用药是抗菌药物临床应用管理事中管理的重点项目，重点检查、指导疝修补术及剖宫产术等Ⅰ类切口抗菌药物的临床使用情况。“在普外科、妇产科和泌尿外科，每有患者入院，临床药师就介入管理，每周检查在院病人围手术期的用药情况，将抗菌药使用不合理的及时反馈给科主任。”张海霞说。
        经过干预，预防用药开始时间与规范相符率由之前的37%上升至98%左右（见图）。在观测的100多例患者中，无一发生切口感染。

        据统计，经药师干预的Ⅰ类切口手术，抗菌药物费用由干预前的2000〜3000元降到了干预后的9元，合理用药管理对医院药品收入的影响可见一斑。
        “虽然这种做法对医院经济有影响，但从长远看，对医院的社会效益和品牌建设是非常有益的。早在前几年，医院就改革医生的绩效评估，医生的收入和药品收入断绝关联。药品收入的下降，并没有影响科室收入。医院反而通过合理用药，把药品费用降了下来，减少了医保费用的超支。从整体看，由药品收入下降带来的影响，仍在医院的可控范围。”周长江说。
        行政推动力
        华法林的全程化药学服务，以及围手术期预防用药干预，犹如两大根系，让临床药师深深扎根临床，而来自行政的推动力则是临床药师的生存土壤。
        由于药师对医生用药只有建议权，没有决定权，如何让临床重视药师的建议，鼓楼医院采取了考核临床科室的行政手段来进行调控。
        在推行临床药师下临床之前，鼓楼医院就在临床科室进行思想动员，加强临床对药师的认识。将安全合理用药作为全院医疗质量监测内容，并在科室考核制度上做出相应配合，促使临床药师的工作成为科室管理的重要内容。
        另一方面，药剂科对临床药师也制定了详细的量化考核办法。在工作量上，临床药师必须保证每周参与临床用药相关工作的时间合计不少于工作总时的80%；每月至少参加2次会诊；定期审核医嘱并提出合理用药方案；指导患者用药并进行患者教育。在工作质量效果上，临床药师要负责所在病区用药医嘱的合格率及医生接纳用药建议的程度。患者及临床科室的满意度等均纳入临床药师的考核。
        医院每月在临床药师所在病区，随机抽取出院患者10名，了解患者对所服用药物如抗凝药、降糖药等的用药知晓程度，并对临床药师工作满意度进行调查。
        尽管鼓楼医院在临床药师制的探索上已经踏出了一大步，但是其中也有很多不易。“现行医学模式下，医疗、护理记录制度很健全，但药师记录没有人重视，药师的工作在病历中也没有任何体现。”张海霞说，“我们记录患者的药历，就是为了提高自身专业水平。”
        “临床药师职称体系尚属空白，也没有处方权，虽然给患者提出用药建议的实质是在下处方，但终究是师出无名。”葛卫红介绍道，国外的经验证明有效管理抗凝门诊的前提，是药师应被授予华法林的处方权、剂量调整权、申请实验室检测权、使用患者健康信息权及确定患者下次会诊时间等等权力。在美国，药师可以和医生达成书面合作协议，协议被批准后，医生把单个患者或一系列患者的处方权委托给药师，从而药师获得单药的处方权，加速药师队伍的发展。
        “临床药师制已进入全国推广阶段，临床药师早就被列入鼓楼医院的工作目标，并纳入医院基础管理考核范畴。卫生行政主管部门也应当早日把临床药师列入整个医疗质量体系当中。”周长江说。
        （广东天普对本文亦有贡献）

谢谢

很有价值！请假一个问题：剖宫产术是一类切口吗？

向葛主任致敬！向鼓楼医院学习！

看完之后很受启发，也看到了临床药学发展的希望。有一点，剖宫产应属Ⅱ类切口吧。

十分感谢！给正处于迷途的我指点了迷津····

希望药师这个职业越走越好

学习了，谢谢！

希望能越走越好，能让我们刚起步的药师看到希望。

真是太好了