药品不良反应信息通报（第19期） ——警惕阿昔洛韦导致急性肾功能损害

阿昔洛韦，为合成的核苷类抗病毒药，体内和体外对单纯性疱疹病毒Ⅰ型（HSV-1）、Ⅱ型（HSV-2）及水痘-带状疱疹病毒（VZV）均有抑制作用。临床用于治疗单纯疱疹病毒感染、带状疱疹、免疫缺陷者水痘等疾病。
　　2006年9月，国家药品不良反应监测中心（以下简称“国家中心”）对阿昔洛韦引起急性肾功能衰竭（ARF）相关安全性问题进行了通报。自通报发布至2008年11月30日，国家中心又收到有关阿昔洛韦的不良反应/事件报告4430余例，其中，急性肾功能损害（肌酐>2mg/dL）不良反应/事件报告63例，其他有关泌尿系统损害的不良反应/事件报告43例。具体表现为：肾功能损害84例次，急性肾损害3例次，间质性肾炎1例次，肾绞痛10例次，血尿20例次，蛋白尿5例次，尿频4例次，少尿5例次，无尿1例次。急性肾损害的问题依然突出，且不合理用药状况未得到明显改善。

　　一、急性肾功能损害病例情况分析
　　（一）报告来源
　　63例病例来自浙江、江西、安徽、宁夏、北京、山东、福建、广东、重庆、云南、河北、上海等21个省、自治区、直辖市。

　　（二）患者情况
　　1.性别：63例病例报告中，女性18例，男性45例。由于例数较少，加之现有报告系统的局限，尚不能判断性别因素是否存在差异。
　　2.年龄：＜18岁 3例，18-60岁 50例，>60岁 9例，不详1例，平均年龄42岁，其中儿童用药2例。
　　3.原患疾病:主要为带状疱疹、生殖器疱疹、口唇单纯性疱疹、急性上呼吸道感染等，既往肝肾功能正常。
　　4.用药原因：主要为带状疱疹、生殖器疱疹、口唇单纯性疱疹、急性上呼吸道感染、病毒性脑炎、结肠炎等。

　　（三）用药情况
　　1.用法用量
　　63例病例报告中，均为静脉给药，用药剂量在0.25-2.0g之间不等，其中1例为静脉加口服联合给药。
　　2.用药次数
　　每日1次给药55例，每日2次给药4例，每日3次给药4例。
　　3.合并用药情况
　　病例中标识单独用药的49例，合并用药14例，主要并用药品为头孢哌酮钠/舒巴坦、左氧氟沙星、阿洛西林钠、盐酸去甲万古霉素、复方新诺明等抗菌药。

　　（四）不良反应情况
　　1.不良反应临床表现
　　不良反应主要表现为恶心、呕吐,肾区疼痛、腰痛、腹痛，血尿、发热等。
　　2.不良反应发生时间
　　用药到急性肾功能损害发生时间：＜1天 38例，＜2天 9例，＜3天 6例，＜一周 8例，＞一周2例（1例7天，1例10天）。
　　3.不良反应结果
　　好转36例，治愈24例，填表时尚未好转3例。

　　二、急性肾功能损害病例中不合理用药情况分析
　　国家药品不良反应监测中心数据库中的资料显示，63例急性肾功能损害病例中，47例存在不合理使用阿昔洛韦的情况，部分病例同时存在多种不合理用药情况。
　　1．超适应症使用
　　阿昔洛韦说明书中明确提示：适用于单纯疱疹病毒感染、带状疱疹、免疫缺陷者水痘的治疗。但国家中心数据库显示，63例急性肾功能损害病例中超适应症使用7例，占10.9%，主要超适应症情况有急性上呼吸道感染、病毒性脑炎、结肠炎等。
　　2．用法用量不当
　　阿昔洛韦说明书中明确提示：成人常用量，按体重一次5—10mg/kg，隔8小时滴注1次，共5—10日，成人一日最高剂量按体重为30mg/kg，每8小时不可超过20 mg/kg；小儿常用量，按体表面积一次250mg-500mg /m2或按体重一次10mg/kg，一日3次，隔8小时滴注1次，共5-10日，小儿最高剂量为每8小时按体表面积500mg/m2。反之，快速静脉注射、给予过高的剂量，阿昔洛韦会因其在肾小管中的浓度过大而结晶沉淀导致肌酐及血尿素氮升高而继发引起的肾衰。
　　但国家中心数据库显示，63例急性肾功能损害病例中超剂量使用情况严重。63例病例中超剂量使用41例，占急性肾功能损害病例占65.1%。其中单次剂量超过推荐剂量10%-30%者9例，单次剂量超过推荐剂量30%-60%者14例，单次剂量超过推荐剂量60%-90%者11例，单次剂量超过推荐剂量90%者7例，个别病例单次超剂量达2倍以上。
同时，给药次数不合理情况严重，63例急性肾功能损害病例中每日1次给药者56例，每日2次给药者4例，均不符合说明书中一日3次、隔8小时滴注1次的要求。不合理的减少给药次数而增加每次使用剂量，不仅更易导致肾功能损害，而且不能维持有效的血药浓度。
　　3．给药浓度过高
　　阿昔洛韦说明书中有关药液的配制明确提示：该药配制最后药物浓度不超过7g/L。但国家中心数据库显示，部分病例未按规定操作，药液的配制浓度过高，导致急性肾功能损害。
此次统计的63例急性肾功能损害病例中高浓度给药导致急性肾功能损害1例，占1.6%。
　　4．给药速度过快
　　阿昔洛韦说明书中明确提示：仅供静脉滴注，每次滴注时间要求在1小时以上。静脉滴注时宜缓慢，否则可发生肾小管内药物结晶沉淀，引起肾功能损害。但国家中心数据库显示，临床上有些病例输液速度过快，滴注时间往往不足1小时。
此次统计的63例急性肾功能损害病例中给药速度过快导致急性肾功能损害1例，占1.6%。
　　5．配伍不合理
　　阿昔洛韦说明书中明确提示：与肾毒性药物合用可加重肾毒性，特别是肾功能不全者更易发生。但国家中心数据库资料显示，临床上存在阿昔洛韦和肾毒性药物合用，最终导致急性肾功能损害的情况。
　　此次统计的63例急性肾功能损害病例中2例合并使用肾毒性药物导致急性肾功能损害2例，占3.2%。

　　三、阿昔洛韦引起急性肾功能损害的发病机制
　　文献指出阿昔洛韦在体内代谢率很低，主要经肾由肾小球滤过和肾小管分泌而排泄，约45%—79%的药物以原形由尿排泄。由于本品在尿中溶解度很低，在静脉内快速或过量输注后，可引起肾小管内结晶沉淀, 致肾小管堵塞, 引起急性肾功能衰竭。
　　阿昔洛韦在临床使用中存在各种不合理用药情况，如超适应症使用、剂量过高、速度过快、浓度过大、配伍禁忌、限制进水、血容量不足、用药后无充分水化等，这些情况在很大程度上加重了阿昔洛韦不良反应的发生。

　　四、相关建议
　　（一）建议临床医生严格掌握适应症，严格选取药物的用法、用量（包括用药次数和给药途径），一定避免剂量过大、滴注速度过快、浓度过高，避免与其它肾毒性药物配伍使用。老年人、儿童、肾功能不全等高危、特殊人群应慎用或在监测下使用。使用过程中医护人员应仔细观测患者的肾功能损害征兆和症状，包括少尿、无尿、血尿、腰痛、腹胀、恶心、呕吐等，监测尿常规和肾功能变化，一旦发现异常应立即停药，并尽快明确诊断，及时给予对症治疗。

　　（二）建议药品生产、经营企业和医疗机构各方加强临床合理使用抗病毒药物的教育与宣传，充分告知医生其药品存在潜在风险，避免此类严重不良反应和药源性疾病的重复发生。