关于抗菌药物正确的用法用量，欢迎大家多多讨论

运用药动力学/药效学理论指导临床制定合理用药方案
　　虽然MIC和MBC是反映抗生素活性高低、血清（组织）浓度是反映药动学的有用参数，但还不足以预测体内抗菌效果和实际疗效。实验证明妥布霉素和环丙沙星杀菌曲线陡直，随着浓度增加可产生更快、更广泛的杀菌作用，而替卡西林当浓度从MIC的1倍增至4倍时杀菌曲线改变，即杀菌作用随浓度增加而增加，然而药物浓度主要与早期杀菌作用有关，在药物摄入2h或更长时间后如8h时，4与64倍于MIC的替卡西林其杀菌率实际上是相同的。Shan早在1976年就提出根据杀菌作用将抗生素分为浓度依赖型和时间依赖型两大类。近年来根据动物模型的研究进一步发展了预测疗效和指导临床用药的药效学，即将药物浓度、作用时间和抗菌活性进行整合。
　　目前用于指导临床用药的药效学参数包括：①药物浓度高于MIC的时间占给药间期的%（T>MIC%）。受此参数制约的抗菌药物主要是β-内酰胺类、以及新大环酯类和克林霉素；②指24h曲线下面积（AUC）与MIC的比率（24 h AUIC）。其相关抗菌药物是氨基糖苷类、喹诺酮类和阿奇霉素；③峰浓度（Peak）与MIC的比率，相关的抗菌药物有四环素、万古霉素、链阳霉素、氨基糖苷类和喹诺酮类。
　　临床最常用的3类抗生素的药动学/药效学特点：①β-内酰胺类属时间依赖型抗菌药物，要求T>MIC%至少达到给药间歇时间 40%~50%.绝大多数β-内酰胺类半衰期很短（除头孢曲松外），且无药物后效应，故必须按半衰期推荐的给药时间规则给药。临床上有人随意提高β-内酰胺类剂量、而不参考药物半衰期仅予每天一次给药，是不能保证T>MIC%达到规定要求的，也就不能保证疗效。青霉素需要q6h给药，最少也需要 q8h，对于敏感菌并不需要提高剂量。②氨基糖苷类药物 24 h AUIC与疗效关系更密切，而临床观察则认为Peak/MIC的意义更重要。为使临床有效率≥90%，Peak/MIC需8~10倍。因此目前大多数提倡氨基糖苷类日剂量一次给药，不必分成2次（儿童和老年人应谨慎）。细菌初次接触氨基糖苷类药物后可出现药物摄取下调现象，在下调期间，药物杀菌作用下降， MIC提高，可持续数小时。故一日一次给药可使下调作用在给药间歇期内消失。也可减少该类药物的耳、肾毒性，因为氨基糖苷类药物在低维持浓度较高间歇浓度时肾小管和耳内淋巴液对药物的摄取增加。临床研究目前尚未完全肯定一日一次给药的优越性。在老年人更不应推荐氨基苷糖类一日两次剂量一次给药。③喹诺酮类药物 24 h AUIC是决定氟喹诺酮类药物疗效的最重要参数，动物感染模型的研究表明，AUIC<30时死亡率>50%，当此比率≥100时，则几乎无死亡。临床上静脉应用环丙沙星治疗严重感染AUIC≥250时能取得最满意疗效，而且可以避免细菌耐药。FDA已批准在重症感染时应用环丙沙星的剂量可提高至0.8~1.2g .d-1.应用左旋氧氟沙星的临床试验证明，Peak/MIC312或AUIC达到100时预示治疗往往成功，每日一次给药有80%患者 Peak/MIC>10，95%患者获良效，而不良反应与药物浓度无关。氟喹诺酮类药物每日一次给药方案以及老年人的合理剂量有待进一步研究。根据药效学参数指导临床用药，不仅是保证疗效的需要，而且能够防止和减少耐药菌株的突变或被选择。目前临床的一些不合理给药习惯需要纠正。
　　5.AECB的抗菌治疗
　　慢性支气管是老年人的常见病，急性加重期除平喘祛痰外，控制感染十分重要。单纯性AECB的主要病原体为流感和副流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌，推荐治疗是阿莫西林、四环素、SMZco.有合并症的AECB（痰量增加和脓性痰，FEV1<50%，每年恶化34次，有基础疾病、营养不良或长期应用类固醇激素），其病原体与单纯性患者相似，但GNB可能增加，且易对β-内酰胺类耐药，推荐抗生素为喹诺酮类、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、II或III代头孢菌素、新大环内酯类。化脓性慢性支气管炎（大多为支扩）是指持续咳绿脓痰和经常恶化，除上述病原体外，尚合并有肠杆菌科细菌和绿脓杆菌，治疗应选择环丙沙星或其他静脉用抗假单胞菌抗生素。但必须指出，AECB不完全是感染引起，气象和环境因素包括微小气候严重污染、暴露高浓度过敏原和酗酒等均导致急性加重。Anthonisen等早在80年代就进行过一项严格的双盲对照研究，凡气急加重、痰量增加和脓性痰3项均具备组抗生素治疗肯定有益，成功率63%，复发率较安慰剂组显著降低。3项中仅具备2项组抗生素治疗成功率70%，安慰剂组也有60%恢复，两组无统计学差异，但安慰剂组复发率高。此类病人若能对抗生素很好耐受，既往用药无明显不良反应，应用抗生素治疗亦有裨益。如果3项中仅有1项，附加下列指征之一：近5天内有上呼吸道感染史、发热而无其他原因、哮鸣音加重、咳嗽加重、呼吸频率或心率增加超过基础值20%，抗生素治疗不能显示任何益处。此研究被广泛引用，是AECB应用抗生素的指导性文献。相比之下，我国临床工作者在AECB的抗生素治疗指征不严的现象十分严重，亟待纠正。
　　6.重症医院内肺炎最初经验性治疗需要“广覆盖”
　　新近的研究注意到两个最重要的事实：一是在重症医院获得性肺炎（SHAP），最初经验性抗菌治疗不足或不合理组的病死率显著高于治疗足够组。所谓治疗足够是以下呼吸道分泌物、血液和胸液培养分离的细菌对最初经验性抗生素治疗敏感（至少1种药）作为判断依据。西班牙Alverez-Lerma等报道治疗不足组病死率24.7%，治疗足够组病死率16.2%（P <0.05）；阿根廷Luna等和美国Kollef等分别报道，治疗不足组与治疗足够组病死率为91.2%对37.5%，和60.8%对26.7% （P均<0.01）。二是如果最初经验性抗菌治疗不足，尽管后来在获得下呼吸道分泌物标本培养结果后根据药敏测定调整抗菌治疗，选用敏感抗生素，其预后亦无改善。如Luna报道中经支气管肺泡灌洗液（BAF）培养的65例中有42例根据培养结果给予足够抗生素治疗，病死率71.4%，与原来治疗不足组的病死率（69.6%）相似。最初经验性抗菌治疗不足主要是未能覆盖绿脓杆菌、不动杆菌、MRSA以及产超广谱β-内酰胺酶的G-杆菌等。所以目前多数作者主张在SHAP获得培养结果之前，应当早期给予广谱抗生素联合治疗，要求覆盖所有最可能的致病菌。即"广覆盖"，Kollef称其为"猛击" （hitting hard）原则。碳青霉烯类或具有抗假单胞菌活性的β-内酰胺类联合氨基糖苷类或喹诺酮类作为推荐方案，在国内外的SHAP抗菌治疗指南中都是一致的。碳青霉烯类在危及生命的重症肺炎、严重免疫抑制患者合并的肺炎、产ESBLs酶细菌的重症肺炎作为一线用药有比较明确指征。至于最初经验性治疗是否针对 MRSA联合万古霉素，有研究认为下呼吸道标本涂片发现G+球菌与培养分离到MRSA之间高度一致，因而主张涂片若发现G+球菌，最初经验性治疗应联合万古霉素。这种超广谱治疗方案在一旦获得细菌学诊断后应立即改用针对性的、敏感的、相对窄谱的抗生素治疗。因此"广覆盖"与避免广谱、超广谱抗生素不合理使用或滥用是不矛盾的。一般说最初的超广谱治疗在24-72h后即有可能改用窄谱治疗。Manthous等对"猛击"持异议，认为抗菌治疗应当覆盖所有可能的病原菌，但这不能作为普遍原则加以提倡，而应该具体病例具体分析，并充分重视和运用药敏测试资料指导临床用药。
　　■抗菌药在胆汁中的浓度
　　抗菌药能否在胆道感染中发挥有效作用，前提即是该抗菌药能否在胆汁中保持较高浓度。目前已知能在胆汁中形成较高浓度的抗菌药有4类10余种，即青霉素类：青霉素C、氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林、羧苄西林、磺苄西林、呋布西林等；头孢菌素类：头孢唑啉、头孢噻肟、头孢三嗪、先锋霉素、头孢他啶、头孢美唑、头孢米诺等；大环内酯类：红霉素、麦迪霉素、乙酰螺旋霉素等；其他：四环素族，林可霉素、庆大霉素、氟哌酸、甲硝唑、复方新诺明等。
　　抗菌药必须保持在胆汁中的较高浓度方能有效杀灭细菌，控制感染。但能否形成较高浓度，除抗菌药自身特点外，尚取决于肝功能和胆管有无梗阻。凡肝功能异常及胆管梗阻时，均可致胆汁可抗菌药浓度下降。在胆道感染疾病中常有胆管不同程度的梗阻现象，如痉挛或胆石致胆管不完全或完全梗阻。当胆管因梗阻形成高压（30厘米H20）时，则抗菌药不能经胆汁排泄致胆管，阻碍抗菌药的作用发挥。因此，在针对胆道感染应用抗菌药的同时，应注意适当应用解痉药物如阿托品，654-2等，以缓解胆管痉挛，降低胆管内压，提高抗菌药在胆汁中的有效浓度。如果为急性化脓性梗阻性胆管炎，应不失时机地及早手术解除梗阻及充分引流，方能更好控制感染及降低病死率。
　　■致病菌是否敏感
　　正常人的胆汁是无菌的，在某些致病因素作用下，菌群可异位转移到胆道产生致病作用，引起急性胆管炎或急性梗阻性化脓性胆管炎。众多临床资料研究结果表明，胆道感染最常见的致病菌是大肠杆菌，其次是产气杆菌、变形杆菌和厌氧菌属、克雷伯菌属等。这些提示，临床治疗应该以氟哌酸、环丙沙星及哌拉西林、头孢菌素第二三代为主，配合甲硝唑、替硝唑等抗厌氧菌药物联用，以更好控制胆道感染。一般情况下可根据上述研究结果选择2～3种有针对性的抗菌药，在条件允许的情况下，应根据细菌培养和药敏试验的结果选择更为恰当的敏感抗菌药用药。
　　■联用方案要合理
　　在急性胆管炎或急性化脓性梗阻性胆管炎等重症胆道感染的治疗中，抗菌药的应用原则是早期，联合，足量，全程和有效。其中，合理地联合应用抗菌药是控制感染的有力措施，但应注意一般以2～3种联合为宜，不要以为品种越多越好。在联用抗菌药时，一是要注意配合恰当，可将繁殖期杀菌剂（如青霉素，头孢菌素内）与静止期杀菌剂（如氨基苷类、喹诺酮类）联合应用，具有协同效应；也可将静止期杀菌剂与快速抑菌剂（如林可霉素，红霉素）联合应用，具有累加效效应；但不可联用繁殖期杀菌剂和快速抑菌剂。二是要注意方案合理，氨基苷类和喹诺酮类应足量应用，采用静滴途径，将全天用量通过静滴1次给予。而青霉素

不错的资料，没完吧?请教1.新大环酯类指什么?
2.药理书第6版似乎将万古、大环内酯类的部分等归入时间依赖型抗菌药物。
3"动物感染模型的研究表明，AUIC<30时死亡率>50%，当此比率≥100时，则几乎无死亡。临床上静脉应用环丙沙星治疗严重感染AUIC≥250时能取得最满意疗效，而且可以避免细菌耐药"没看懂？
4“应用左旋氧氟沙星的临床试验证明，Peak/MIC312或AUIC达到100时预示治疗往往成功，每日一次给药有80%患者 Peak/MIC>10，95%患者获良效，而不良反应与药物浓度无关”中“Peak/MIC312”确切吗？不良反应与药物浓度无关肯定吗？
5“痰量增加和脓性痰，FEV1<50%，每年恶化34次，”是34次吗？
6先锋霉素指？
7如用美唑、咪诺还需用甲硝唑等厌氧菌药吗？
感谢提供！！

很好的资料，请尽快补充完整！
楼上说的正是我想表达的，另外，如为转载，建议标明出处

请教:  要求T>MIC%至少达到给药间歇时间 40%~50%.
这句话该怎么理解?

新大环酯类指罗红霉素、阿奇霉素等

药理书第6版似乎将万古、大环内酯类的部分等归入时间依赖型抗菌药物。
    这点不清楚。新大环内酯类中阿奇霉素半衰期41h。

先锋霉素：头孢第一代

头孢美唑、咪诺对厌氧菌效果不好，合用甲硝唑是合理的

T>MIC%至少达到给药间歇时间 40%~50%
是指血药浓度在有效血药浓度以上的时间要占总时间的一半

文章为转载，

商品名特子社复，通用名头孢替唑钠的说明书记载可以每天使用1次。
头孢替唑钠应该是时间依赖性抗菌药物，怎么理解？

头孢替唑钠的官方说明书：

药品名称：头孢替唑钠
　　英文名称：Ceftezole Sodium for Injection
　　本品为头孢替唑钠的无菌粉末。其化学名称为：（6R，7R）-3-[（1，3，4-噻二唑-2-基）硫代甲基]-8-氧代-7-[2-（1H-四唑-1-基）乙酰氨基]-5-硫杂-1-氮杂双环[4 . 2 . 0]辛-2-烯-2甲酸钠。
　　性状：本品为白色至淡黄色结晶性粉末，无臭，有引湿性。
　　【 药理毒理 】
　　头孢替唑钠为半合成的头孢菌素衍生物，其作用机理是通过抑制细菌细胞壁的合成而发挥抗菌活性。
　　头孢替唑钠对下列细菌有抗菌活性：
　　1、需氧革兰氏阳性菌：金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、化脓性链球菌。
　　2、需氧革兰氏阴性菌：大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌。
　　【 药代动力学 】
　　本品在体内分布广泛，其中以肾脏最高，依次为血清、肝脏、肺、心、脾。脑脊液中也有少量分布，但脑膜炎症时分布明显增加。在炎性渗出液中的分布，与头孢唑林、头孢噻啶和头孢噻吩相比，头孢替唑为最高，用药后5小时，在渗出液中仍还有相当量的头孢替唑，明显比血中浓度维持时间长。
　　本品健康成年人肌注0.5g，15-30分钟时血清浓度达峰值，血药峰浓度为24.9μg/ml，维持至4小时约2.6μg/ml，半衰期为56分钟，24小时尿中回收率为86.6%。健康成人一次静滴1g（加 500ml生理盐水），1小时滴完。在开始静滴
　　后15分钟血药浓度达峰值（38.75μg/ml），点滴过程中维持此浓度，点滴结束后15分钟血药浓度降至25μg/ml，30分钟为6.25μg/ml，半衰期为0.33小时。
　　【 适应症 】
　　呼吸系统感染、泌尿系统感染、败血症、腹膜炎。
　　【 用法用量 】
　　成人一次0.5g～2g ( 2～8支 )，一日2次静脉给药或肌肉注射。重症感染，剂量可按医嘱适当增加。
　　注射液的配制：
　　1、静脉注射：溶于注射用水、生理盐水或5%葡萄糖注射液，缓慢注射。
　　2、静脉点滴：溶于生理盐水或5%葡萄糖注射液。
　　3、肌内注射：溶于0.5%盐酸利多卡因注射液。
　　注射液溶解时如因温度原因出现混浊，可加温使其澄清后使用。溶解后最好立即使用，如需保存，为防止发生沉淀，应在阴凉处（15℃以下）保存，但必须在72小时内使用。
　　【 不良反应 】
　　1、休克：极少有休克发生，需进行严密观察。当有任何与本品使用有关的症状，如：不适感、口内异常感、哮喘、眩晕、突然排便异常、耳鸣、出汗等症状，应立即停止用药，并予必要处理。
　　2、少数有过敏反应，如皮疹、荨麻疹、皮肤发红、瘙痒、发热等，出现时停药即消失。
　　3、罕见严重肾功能异常，偶见血肌酐升高，如发现异常应立即停药，进行必要处理。
　　4、罕见粒细胞减少、白细胞减少、嗜酸粒细胞增多、血小板减少等，当发现有上述异常时，应停止用药。
　　5、罕见GOT、GPT、碱性磷酸酶增加，有上述异常时，应立即停止用药。
　　6、偶见胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹泻等，罕见伪膜性肠炎，当有腹痛、腹泻出现时，应立即停药。
　　7、菌群失调：罕见发生念珠菌症。
　　8、维生素缺乏症：罕见发生维生素K缺乏症和B组维生素缺乏症。
　　9、罕见间质性肺炎、毒理性发热、咳嗽、呼吸困难、胸部X线异常、嗜酸粒细胞增多，当出现上述症状时，应停止用药，并给予相应的治疗。
　　10、其它：罕见头痛、全身不适感、发热、浅表性舌炎。
　　【 禁忌 】
　　1、对本品或其它头孢菌素类抗生素过敏者禁用。
　　2、对利多卡因或酰基苯胺类局部麻醉剂有过敏史者禁用本品肌注。
　　【 注意事项 】
　　1、为预防过敏反应的发生，用药前应详细询问病人过敏史，并进行皮肤过敏试验。
　　2、肾功能不全者慎用。
　　3、青霉素过敏者慎用。
　　4、静脉内大量注射，偶尔可引起血管痛、血栓性静脉炎，故要注意调整注射部位和注射方法。注射速度要尽量缓慢。
　　5、本人或直系亲属中有易发生支气管哮喘、皮疹、荨麻疹等体质者慎用。
　　6、对不能很好进食或需接受静脉营养的患者，老年患者，体弱者需严密监测，警惕出现维生素K缺乏症的可能。
　　7、肌内注射时可发生注射部位疼痛、硬结，故不可在同一部位反复注射。
　　8、肌内注射时使用的溶剂不能用于静脉注射和静脉点滴。
　　【 孕妇及哺乳期妇女用药 】
　　关于妊娠中用药的安全性尚未确定。对于孕妇或有妊娠可能性的妇女，要权衡利弊，只有在利大于弊的情况下才能用药。因此孕妇及哺乳期妇女慎用。
　　【 儿童用药 】
　　小儿按每公斤体重一次10～40mg，一日2次静脉给药或肌注（注射液的调配见:用法用量）。
　　【 药物相互作用 】
　　尚不明确。

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