（转帖）医改征求意见稿：降药费开药、拟征药事服务费、药房剥离

来源：四川在线－华西都市报　

征求意见稿让不少医疗界人士和普通市民在感到兴奋的同时也泛起忧虑

万众期待的新医改方案终于掀开神秘面纱。昨日，《关于深化医药卫生体制改革的意见（征求意见稿）》（以下简称新方案）在国家发改委网站上全文公布，并向社会征求意见。虽然浮出水面的征求意见稿仅仅给医改描绘了大致的“框架”，但这个“框架”在让不少医疗界人士和普通市民感到兴奋和期待的同时，也泛起了种种忧虑。

受访专家：中国科学院院士、中山大学附属肿瘤医院院长曾益新，广东省卫生厅副厅长廖新波，广州市人大代表、资深医院管理者陈安薇，中山大学附属第三医院药剂科主任张永明主任药师

【提醒】征求意见截止日期为11月14日

医改征求意见截止日期为11月14日。

各界人士可用信函、传真或网络邮件方式返回意见。

信函可寄至：深化医药卫生体制改革部际协调工作小组办公室，北京市西城区月坛南街59号新华大厦18号信箱，邮政编码：100045，传真可发至：（010） 88653150，网络邮件可登录：shs.ndrc.gov.cn/yg。

解析医改

万字方案敲定五大重点

新方案共分六大部分，13000余字，涉及医改的指导原则、总体目标和具体框架等。方案不仅明晰了新医改远期目标：到2020年，覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度基本建立，还明确了近期医改的五大重点。

为公立医院改革标定航向推进公立医院管理体制改革。从有利于强化公立医院公益性和政府有效监管出发，积极探索政事分开、管办分开的多种实现形式。同时明确，公立医院要遵循公益性质和社会效益原则，坚持以病人为中心，优化服务流程，规范用药检查和医疗行为，深化运行机制改革。

目前政府每年投入约占公立医院经费的15%，其余部分都得靠挣钱自筹。医院为了生存和发展，必然出现一些“趋利”行为，“公益性”弱化。一些公立医院中，药品收入占到了总收入的半壁江山。大处方、大检查等现象屡见不鲜。而且医院的趋利动机也在一定程度上导致了医患关系的紧张。专家认为，坚持公立医院的“公益性”原则是《征求意见稿》一个明确的方向。“如果医院只想着赚钱、盈利，群众‘看病贵’问题就难以解决。”

建设基本医疗保障制度城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保（合）率达到90%以上。进一步健全城乡医疗救助制度，明显减轻城乡居民个人医药费用负担。

初建国家基本药物制规范基本药物的生产和配送，基层医疗卫生机构基本药物直接配送覆盖面力争达到80%。合理确定基本药物的价格，完善基本药物的医保报销政策，提高合理用药水平，减轻群众基本用药费用负担。

健全基层医卫服务体系实现基层医疗卫生服务网络的全面覆盖，农村居民小病不出乡，城市居民享有便捷有效的社区卫生服务。城乡居民基本医疗卫生服务费用负担减轻，利用基层医疗卫生服务量明显增加。

促基本卫生服务均等化逐步缩小城乡居民基本公共卫生服务差距，提高全民健康水平。完善公共卫生服务经费保障机制，加强绩效考核，提高服务效率和质量。

兴奋点和忧虑

兴奋点一

逐步取消医院的药品加价

新方案中指出，医疗机构要实行“医药分家”，通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策，同时采取适当调整医疗服务价格、增加政府投入、改革支付方式等措施完善公立医院补偿机制。

这一规定是降低药费的一种努力，是老百姓最为关心的话题，但对现行医疗体制的冲击也是最大。

忧虑一

医院会通过抬高其他收费来弥补损失吗？

按照目前的情况，每种药进入医院，医院按照级别的不同可以加价10％-15%再卖给患者。目前广州各大医院年收入的30%-45%来自药品销售，如果把药品收入剔除，就等于割了医院的“一大块肉”。

对此，广州市人大代表、资深医院管理者陈安薇表示，如果取消了药品加价而政府又不加大对医院的投入的话，医院很可能就会通过多做检查、过度医疗等手段来弥补药品收入减少的损失，受害的最终还是老百姓。

忧虑二

药房剥离是否导致管理滑坡？

广东省卫生厅副厅长廖新波表示，对于医药分开有多种理解，例如医药分开是否意味着要实行“药房托管”，将医院药房剥离，交给社会资本来办？他希望能有一个准确定义。

“如果医药分开意味着将剥离医院药房交给社会资本托管，现有的条件还不成熟。”中山大学附属第三医院药剂科主任张永明主任药师表示。“如果放到社会上，哪位医生开了大处方，怎么监管？会不会滑坡？我担心用药不合理会加剧，未必能够起到降药费的初衷。”

忧虑三

开征药事费会否导致大处方变N个小处方？

对于是否收取处方费的争论已久，这次方案中首次提出收取“药事服务费”，与处方费颇有异曲同工之效。曾益新特别赞同意见稿中“对医院药品购销开展差别加价、收取药事服务费等试点，引导医院合理用药”的观点，体现药师服务的价值。

“收取药事服务费的设想不可取。”廖新波认为，药事服务并不是解决药费高、医院不合理用药的治本之举。他表示，医院可以通过分解处方、大处方化整为零为若干个小处方的办法，最终仍有可能导致药费居高不下。

兴奋点二

建立国家基本药物制度

方案规定，建立国家基本药物制度。中央政府统一制定和发布国家基本药物目录。基本药物由国家实行招标定点生产或集中采购，直接配送，在合理确定生产环节利润水平的基础上统一制定零售价。城市社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构应全部使用基本药物，其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选药物并确定使用比例。基本药物全部纳入基本医疗保障体系药物报销目录，报销比例明显高于非基本药物。

忧虑四

基本药物目录里的药物会否抱陈守旧？

受访市民担心，基本药物目录里的药品太过陈旧，都是价格低、副作用大的药。“是不是想用好一点、新一点的药都得自己掏腰包。”张永明认为，基本药物目录应该根据医疗一线的实践，及时更新，收入一些药效好的新药，不能一味抱陈守旧。

兴奋点三

政府卫生投入增长幅度有了参照物

医改新方案明确提出要强化政府责任和投入。逐步提高政府卫生投入占卫生总费用的比重，使居民个人基本医疗卫生费用负担明显减轻；政府卫生投入增长幅度要高于经常性财政支出的增长幅度，使政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高。新增政府卫生投入重点用于支持公共卫生、农村卫生、城市社区卫生和基本医疗保障。

忧虑五

投入不够大难改部分地区落后状况

这一提法意味着，政府会大幅度提高对基本医疗服务的投入，钱主要投给医疗单位和病人。然而，陈安薇却尖锐地指出：“新医改方案虽然对政府卫生投入设立了一个参照物——要高出经常性财政支出，但我认为这个幅度还不够。”如果不在改革初期的几年迈开更大的步子把差距追回来，老百姓“看病难看病贵”的问题仍然难以得到解决。

兴奋点四

社区医院将扮演重要角色

新方案对大力发展社区卫生和农村卫生等基层医疗卫生服务提出了很多设想，同时强调要“引导一般诊疗下沉到基层”。而引导的方法主要通过“改善服务能力、降低收费标准、提高报销比例等综合措施”来实现。

忧虑六

社区医院老百姓买账吗？

老百姓真的会买基层卫生服务的账吗？原因主要是社区医疗环境较差，医生水平参差，看病不放心。对此，陈安薇认为，要改善基层医疗机构的服务能力，首先要有老百姓信得过、技术过关的医生，否则即使基层医疗机构的收费再便宜，报销比例再高，老百姓也不愿意拿自己的身体做试验。然而目前社区卫生机构一直难以吸引优秀的医学人才加盟。

兴奋点五

多元卫生投入可实现服务合理分流

方案提出建立政府主导的多元卫生投入机制，鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业。积极促进非公医疗卫生机构发展，形成投资主体多元化、投资方式多样化的办医体制。

“满足全民基本医疗保险的前提下，还是会有部分人群产生‘高端需求’。”曾益新院士指出，比如有些人生孩子希望有独立的、设备完善的房间等。对于过去发展频频遭遇“政策瓶颈”的民营医院来说，这一规定无异于松绑护航的利好消息。

忧虑七

民营医院医保难报销？

廖新波认为，这一政策还面临现实的配套措施问题。比如到民营医院看病，医保会不会难报销？按照多大比例报销？是不是只能报销基本药物目录里的药品？贵药是否要自己负担？他说，多元化卫生投入是不是意味着，不仅医院性质多元化，即使同一类性质的医院，也会出现多元化运营？

他表示，不赞同在同一个医院里设立贵宾区，毕竟看病面前人人平等。他指出，通过其他多元投入途径可有效实现服务合理分流。

综合新华社、《广州日报》、《新京报》