蔡柏蔷：慢性阻塞性肺疾病治疗新进展

来自于：中国医学论坛报 2011-08-02

　　作者：北京协和医院呼吸内科 蔡柏蔷


蔡柏蔷教授

　　2010年慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）指出：“应根据慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者疾病的严重程度选择治疗，若无明显药物不良反应或病情恶化，则在同一水平维持长期规律治疗。COPD药物治疗主要目的是减轻症状和并发症。”

　　1.支气管扩张剂

　　支气管扩张剂为治疗COPD主要药物，可减轻过度充气、减少急性加重和改善生活质量。近年临床研究显示，持续应用长效支气管扩张剂（如长效抗胆碱能药物和长效β2受体激动剂），伴或不伴有吸入性糖皮质激素不仅改善COPD患者临床症状和提高生活质量，而且延缓COPD与年龄相关的肺功能降低，降低死亡率。

　　目前指南提示，COPD早期仅推荐短效支气管扩张剂用于症状缓解，并不推荐应用长效支气管扩张剂，直到肺功能一秒钟用力呼吸容积（FEV1）≤80%时，才推荐长效支气管扩张剂。然而，新循证医学证据表明，应在疾病早期持续应用长效支气管扩张剂，不仅可缓解症状，提高生活质量，而且有希望改变COPD疾病自然进程。

　　当单独使用一种长效支气管扩张剂不能很好控制临床症状时，可联合用药。联合应用吸入长效抗胆碱能药物和长效β2受体激动剂（LABA）可较快舒张支气管平滑肌和缓解症状，提高肺功能。

　　新一代超长效β2受体激动剂 （茚达特罗）对COPD疗效显著，每日只须吸入1次，已被列入2010年GOLD更新版稳定期治疗。

　　2.三联疗法

　　研究表明，COPD患者应用“三联疗法” ， 即吸入长效β受体激动剂＋吸入糖皮质激素（ICS）＋吸入噻托溴铵，其肺功能、临床症状和生命质量等均获得显著改善，急性加重次数减少62%。

　　加拿大胸科学会指南三联疗法推荐意见见表。



　　3.吸入糖皮质激素

　　长期规律吸入激素适合于FEVl<50%预计值且有临床症状及反复加重的患者，可减少急性加重的频率，改善生活质量。

　　FEV1 < 60% 的患者联合吸入激素和长效β2受体激动剂可降低肺功能下降速率。吸入激素在COPD中的疗效不如哮喘明显，原因在于COPD患者存在激素抵抗。低剂量茶碱可增加组蛋白脱乙酰基酶活性和表达，降低COPD患者对激素的抵抗，使激素恢复正常效应并减轻气道炎症。

　　4.罗氟司特

　　罗氟司特为一种新型选择性磷酸二酯酶4（PDE-4）抑制剂，可抑制COPD 炎症。每日口服1次，用于重度以上COPD维持治疗，在长效支气管扩张剂基础上添加罗氟司特，可有效改善症状和肺功能，减少AECOPD发生，已被写入2010年GOLD。

　　5.黏液溶解剂

　　稳定期COPD患者长期应用黏液溶解剂(如乙酰半胱氨酸、羧甲司坦和氨溴索等)可预防急性加重。我国完成的PEACE研究证实羧甲司坦 1500 mg/d，可减少25%的AECOPD。该治疗方法已被写入GOLD指南。

　　6.他汀类药物

　　研究发现，他汀类药物可延缓肺功能下降趋势，降低肺动脉高压，改善凝血异常，减轻早期心血管并发症。但须前瞻性研究证实。　  
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