MRSA和VRE的控制与预防措施

MRSA和VRE的控制与预防措施
一．MRSA和VRE介绍
MRSA：是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus）的缩写。金黄色葡萄球菌是临床上常见的毒性较强的细菌，自从本世纪40年代青霉素问世后，金黄色葡萄球菌引起的感染性疾病受到较大的控制，但随着青霉素的广泛使用，有些金黄色葡萄球菌产生青霉素酶，能水解β-内酰胺环，表现为对青霉素的耐药。因而人们又研究出一种新的能耐青霉素酶的半合成青霉素，即甲氧西林(methicillin)。1959年应用于临床后曾有效地控制了金黄色葡萄球菌产酶株的感染，可时隔两年，英国的Jevons就首次发现了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin resistant Staphylococcus aureus,MRSA) 。万古霉素一种糖肽类抗菌药物，它和细菌中的另一种分子（细胞壁肽聚糖前体五肽）结合而抑制细菌细胞壁蛋白合成，因此使用万古霉素仍然可以杀死MRSA。但是滥用万古霉素则会产生别的抗药病菌，最常见的是耐万古霉素肠球菌(VRE)。
VRE：是耐万古霉素肠球菌(vancomycin resistant enterococcus)的缩写。肠球菌可产生低亲和力的PBP（青霉素结合蛋白），使对青霉素类低水平耐药，对头孢菌素天然耐药，所以在临床细菌室不必做头孢菌素药敏药敏。万古霉素属糖肽类抗生素（包括替考拉宁、多糖菌素、杆菌肽等）系高分子量疏水化合物，它可与肠球菌细胞壁上的五肽糖前体的羧基末端D-丙氨酸-D-丙氨酸结合形成复合体，从而阻抑了肽糖聚合所需的糖肽基和转肽反应，使肠球菌不再能合成细胞壁而死亡。但如果细菌基因改变，使细胞壁的肽糖前体末端改变为D-丙氨酸-D-乳酸盐，万古霉素即失去与之结合能力，肠球菌可照常合成细胞壁而存活，该类肠球菌即为VRE。
二．MRSA和VRE的预防
2.1 MRSA的预防
2.1.1合理使用抗生素
目前临床滥用抗生素的现象，对MRSA的流行起了一定的扩散作用，因此，在选择抗生素时应慎重，以免产生MRSA菌株，如对大手术后预防深部葡萄球菌感染，使用第一代和第二代头孢菌素为好(如头孢唑啉、头孢呋肟等)，第三代头孢菌素抗葡萄球菌效果反而不如第一代效果好。第三代头孢菌素的长期使用与MRSA的出现率呈平行关系。
2.1.2早期检出带菌者
应加强对从其他医院转入者及MRSA易感者的检查，尤其是筛查高危人群如烧伤病区、ICU、血液科的病人，提高病原学监测送检率，能保证早期检测和恰当的预防措施得以实施。同时细菌室应选用准确的检测手段，发现MRSA，及时向临床报告，以便控制感染和隔离治疗。
2.1.3加强消毒制度
医护人员检查病人前后要严格洗手消毒，应用一次性口罩、帽子、手套，医疗用品要固定，以防交叉感染。
2.2 VRE感染的预防
特点：VRE定植于肠道而不引起感染症状；VRE不引起腹泻；VRE定植或感染高危险性的病人。因此，在医疗机构筛选VRE是必要的，尤其在下述高危病人：
2.2.1重症病人(ICU病人)
2.2.2免疫抑制病人(化疗或移植病人)
2.2.3中心静脉导管留置病人
2.2.4延长住院时间、近期使用广谱抗生素治疗，或接受口服或静脉万古霉素治疗的。
三．MRSA和VRE的报告
1、发现MRSA和VRE病人首先要报告科主任、护士长，及时隔离病人；
2、如果是医院感染必须在24小时之内填卡上报医院感染管理部。
四、MRSA和VRE感染控制措施
4.1 MRSA感染控制措施
4.1.1告知工作人员和病人有关注意事项，减少工作人员和病人在病房内的传播。
4.1.2将感染或带定植菌的病人隔离于单间、隔离单位或将同类病人隔离于较大的病房。
4.1.3将MRSA肺炎病人安置于带有气源性感染警示的房间内治疗。
4.1.4工作人员接触感染或定植病人后要加强洗手，严格按照标准洗手六步法进行认真洗手，配合速干手消毒剂消毒。
4.1.5每天严格用含有效氯1000mg/L的消毒剂擦拭物体表面。
4.1.6医疗护理病人或处置MRSA污染物品时要戴手套、穿隔离衣或围裙。
4.1.7MRSA病人产生的医疗废物应装入双层黄色塑料袋有效封口，袋外加注特殊感染警示标识，与医疗废物暂存处专职人员专项交接。
4.1.8携带MRSA的手术医生不得进行手术，直至检测转为阴性。
4.2 VRE感染控制措施
采用标准预防联合额外接触预防。所有工作人员、访视者或任何其他人员，在进入病人房间时必须严格遵守标准预防和接触防护措施。
4.2.1标准预防：应用于所有患者的预防措施，不管病人处于感染的还是疑似感染状态。
4.2.2接触预防：作为标准预防的补充，以减少微生物通过直接或间接接触传播的危险性为目的的预防措施。（接触传播：微生物通过手或仪器设备的直接接触传播或在感染者或定植者与易感人群之间间接接触传播。)
4.2.3每天必须进行环境清洁，这是基础要求。有污染用有效氯1000mg/L的消毒剂擦拭。
4.2.4工作人员接触感染或定植病人后要加强洗手，严格按照标准洗手六步法进行认真洗手；或用抗菌洗手液、速干手消毒剂消毒。
4.2.5病人的医疗护理物品专用。
4.2.6任何物品从病人房间移出后，在转至医院的另一区域或用于其他病人前，均必须高效消毒。
4.2.7 VRE病人产生的医疗废物应装入双层黄色塑料袋有效封口，袋外标识清楚，送医疗废物暂存处。
五．MRSA和VRE的治疗
5.1 MRSA感染的治疗
MRSA的治疗是临床十分棘手的难题之一，关键是其对许多抗生素有多重耐药，不要再选用青霉素类或头孢类，万古霉素是目前临床上治疗MRSA唯一疗效肯定的抗生素。除万古霉素外，还有壁霉素、香豆霉素等新药对MRSA有较强的抗菌活性。另外，万古霉素也可与磷霉素、利福平、氨基糖苷类、喹诺酮类药物合用，加强治疗效果。我院现有治疗MRSA的品种有万古霉素（稳可信）、去甲万古霉素（万迅）和替考拉宁（他格适），均为糖肽类抗菌药物。其中，万迅价格最低，他格适价格最高（为特需用药）。注：万迅为国产药物（华北制药）疗效等同于稳可信（美国礼来制药）。
5.2 VRE感染的治疗
VRE特别是VREF(耐万古霉素屎肠球菌)引起的感染已是临床上十分严重的问题。万古霉素耐药的多重耐药肠球菌引起全身感染包括败血症、心内膜炎治疗非常困难。有万古霉素中介肠球菌感染或发现有VRE感染可用替考拉宁治疗。如临床肠球菌感染病情属中、轻度，对青霉素、氨苄青霉素仍有一定敏感度可先用大剂量青霉素或氨苄青霉素联合氨基糖苷类治疗，必要时才改用或联用糖肽类抗生素。