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应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)Ⅴ
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应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)Ⅴ
【制订者】
《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组
【发布日期】
2003
【出处】
中华外科杂志 2003年10月第41卷第10期
【中文正文】
胃肠外科感染的治疗
胃肠外科感染包括最常见的急性阑尾炎以及相对少见的回肠或结肠憩室炎、新生儿坏死性小肠结肠炎、儿童或成人坏死性小肠炎、盲肠炎、肠系膜淋巴结炎等。这些疾病大都需手术治疗,但也有一些并不需要手术(如肠系膜淋巴结炎)或仅有部分病例需要手术。无论是否需要手术,抗菌药物的合理应用仍在治疗中占有一定地位。
一、常见病原菌
胃肠道是人体最大的细菌库。胃肠道的不同部位由于生理环境不同,菌群种类和数量也不尽相同。
1.食管:食管内细菌构成与口腔一致,主要是草绿色链球菌和其他链球菌,包括肠球菌;其次是各种厌氧菌如产黑素类杆菌、梭杆菌、梭菌、消化链球菌等。革兰阴性肠道杆菌(大肠杆菌、克雷伯杆菌属)不是口腔或食管的常驻菌群。
2.胃、十二指肠和近段小肠:在正常情况下,由于胃酸的保护作用,胃内细菌含量非常少(0~103/ml)。其中以链球菌(0~103/ml)、乳酸杆菌(0~103/ml)为主,也有葡萄球菌和真菌(均0~102/ml)。但是在胃酸缺乏的患者中,胃液的含菌量可高达105~107/ml,多为伴唾液咽下的口腔菌群,如草绿色链球菌、乳酸杆菌、酵母菌、厌氧链球菌和梭状芽孢杆菌。在小肠上段(十二指肠和空肠)细菌数量有所增加,可达103~105/ml,其种类与胃内细菌相似,但双歧杆菌已开始定植,并偶可发现肠杆菌科细菌和脆弱类杆菌。
3.回肠:细菌数量进一步增多(103~107/ml),革兰阴性杆菌超过革兰阳性球菌,如肠道杆菌可达到106/ml,类杆菌可达到107/ml。在回肠末段,细菌构成已接近结肠。
4.结肠和直肠:不仅种类繁多,而且数量巨大,从盲肠、升结肠到直肠,细菌浓度越来越大(达1010~1012/ml或g粪便)其中90%以上为厌氧菌,以脆弱类杆菌和其他专性厌氧菌占绝大多数,但是很多并不致病,如双歧杆菌和乳酸杆菌。大肠杆菌为主要的需氧菌。阑尾在正常时期菌群分布与回肠相似,但是在急性炎症时期菌群分布则与结肠菌群相似。
胃肠外科感染的早期,可能为一种或数种细菌感染。但是到了后期,绝大多数转变为需氧菌和厌氧菌的混合感染,并且会出现多种细菌的复合感染,这是在临床上选择抗感染药物时必须时刻注意的。常见的致病菌,需氧菌中以大肠杆菌、克雷伯杆菌等肠杆菌科细菌为主,其余还有肠球菌和假单胞菌;厌氧菌中以脆弱类杆菌为主。但是在长期应用免疫抑制剂、抗细菌感染药物、糖皮质激素和抗酸剂的患者中也可出现真菌(主要是念珠菌)。
某些少见的胃肠外科感染,可以具有不同于阑尾炎和憩室炎的病原学特点,详见下文。
二、抗菌药物在胃肠外科感染治疗中的地位
外科干预是胃肠外科感染治疗的首要措施,一般说来,应用抗菌药物仅仅是治疗的辅助手段。抗菌药物不应也不能替代外科干预,在存在外科手术指征时,特别是紧急情况下,应及时手术,不应盲目依赖抗菌药物。但在多数情况下,使用抗菌药物仍属必须,这主要有三种情况: (1)当诊断明确、准备手术时,为了预防切口感染,手术开始前即应静脉滴注抗菌药物。(2)当感染局限(如单纯性阑尾炎)、病灶能通过手术彻底清除时,手术后无须继续使用抗生素,但若感染病灶不能彻底清除(如合并局限性腹膜炎或周围组织炎症),术后仍需继续用药。(3)感染程度较轻无须手术(如单纯性阑尾炎、肠系膜淋巴结炎),或诊断尚不明确需进行观察时,作为综合治疗措施的重要组成部分,也要使用抗生素。
三、抗菌药物的选择
胃肠外科感染是急腹症,抗菌药物应用之初,都属经验治疗。如前所述,胃肠外科感染的病原菌主要是病变部位的定植菌群,因此多为需氧菌和厌氧菌所致的多菌种混合感染,针对这一细菌学特点,所用药物应能同时覆盖需氧菌和厌氧菌。如单独使用对需氧菌有效的抗感染药物,虽可降低患者早期脓毒症的发生率和病死率,但不能降低后期腹腔内或切口脓肿的发生率;而使用能同时抑杀需氧菌和厌氧菌的药物,则可使患者的病死率和脓肿发生率均降低。
1.推荐使用的抗菌药物:对革兰阴性肠道杆菌有较强活性的抗菌药有广谱青霉素、第二和第三代头孢菌素、氨基糖苷类和氟喹诺酮类。专门针对厌氧菌的药物有甲硝唑、替硝唑和克林霉素。能同时覆盖肠道杆菌科细菌和厌氧菌的药物有哌拉西林、添加β-内酰胺酶抑制剂的广谱青霉素(氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸)、头孢西丁、头孢美唑,但它们缺乏抗铜绿假单胞菌的活性。能同时覆盖肠道杆菌、厌氧菌和铜绿假单胞菌的抗菌药有替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/三唑巴坦、亚胺培南、美洛培南等。虽然上述不少抗菌药同时具有针对多种细菌的杀菌活性,但临床上大多采取联合用药的方式。通常选择广谱青霉素、第二代或第三代头孢菌素、氨基糖苷类或氟喹诺酮类,与甲硝唑配伍使用。疑有铜绿假单胞菌感染时,宜选用添加β-内酰胺酶抑制剂的广谱青霉素,或头孢哌酮、头孢他啶、氨曲南、环丙沙星、亚胺培南、美洛培南。具体用药还应综合考虑感染的来源、感染的严重程度、患者的年龄、肾功能以及所在地区的卫生条件和患者经济状况。
2.不推荐使用或不推荐单独使用的药物：(1)下列药物因为其抗菌谱的局限性,不推荐作为胃肠外科感染经验用药:头孢唑啉和其他第一代头孢菌素、青霉素、苯唑西林、氯唑西林和其他抗革兰阳性球菌的青霉素类、大环内酯类以及万古霉素。(2)甲硝唑和克林霉素对革兰阴性肠道杆菌无杀菌活性,不应单独使用,只适于联合用药(针对类杆菌、梭菌等厌氧菌)。(3)下列抗感染药物对革兰阴性厌氧杆菌不具杀菌活性或活性较低,当有厌氧菌参与的机会很大时,宜与抗厌氧菌药物联合使用:氨基糖苷类、氨曲南、第二代头孢菌素(头孢呋辛,头孢孟多;不含头孢西丁、头孢美唑等有抗厌氧菌活性的头孢霉素类抗生素)、第三代头孢菌素(头孢噻肟、头孢唑肟、头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶)。(4)在治疗过程中若发现细菌对部分或全部第三代头孢菌素耐药,不宜再使用第二、三代头孢菌素,也不必添加β-内酰胺酶的复合制剂和头孢西丁、头孢美他醇,可改用碳青霉烯类(亚胺培南、美洛培南)或新一代氟喹诺酮类(莫西沙星、加替沙星)。(5)氯霉素有骨髓抑制的不良反应,不推荐作为经验用药的首选。
3.几种胃肠外科感染的用药选择：(1)早期单纯性阑尾炎:可试行药物治疗,给予口服环丙沙星、氧氟沙星或复方新诺明,无须用广谱青霉素或第二、三代头孢菌素,也不能单独用抗厌氧菌药物。若效果不好,病情加重,应及时手术,不再保守。阑尾炎手术切口感染率颇高,应在手术前30 min左右经静脉给药以预防切口感染。若术中发现阑尾坏疽穿孔,则术后必须继续给予抗感染药物(含甲硝唑或克林霉素)。(2)憩室炎:早期可先予保守治疗,主要适用于急性发作次数少、病情较轻者。可进食流质,口服广谱抗感染药物(抗菌谱应参考憩室所在部位定植的需氧菌和厌氧菌),如阿莫西林/克拉维酸、环丙沙星加甲硝唑、左氧氟沙星。症状体温较重的患者应住院治疗,并给予肠外抗感染药物治疗,药物选择原则同上。保守治疗效果不好的,应行手术治疗。(3)盲肠炎:多见于免疫缺陷患者和严重白细胞减少患者。在合并白细胞减少的患者中其病死率可达50%。较常见的病原菌是厌氧败毒梭菌和索氏梭菌,此外还有铜绿假单胞菌。虽然对于盲肠炎的治疗还有一定的争论,但一般推荐手术切除病变肠段,同时应用针对需氧菌(含铜绿假单胞菌)和厌氧菌的抗感染药物,如青霉素、氨苄西林,与抗铜绿假单胞菌药物联用。(4)局限性坏死性小肠炎:多见于小儿,成人较少见。好发于营养不良、酒精中毒、吸收不良、暴饮暴食和胃或胰腺术后的人群。目前认为其发病与C型产气夹膜杆菌所产生的α-毒素和β-毒素有关。胃、胰切除术后,胃和上段小肠中的产气夹膜杆菌数量增加,α、β毒素水平均明显增高,可发生局部流行。主要表现为腹部剧痛,血便,可发生毒血症和休克,但病变一般不累及结肠。治疗除了胃肠减压、支持和抗休克治疗外,如果出现下述情况如:持续性的麻痹性肠梗阻、毒血症状迅速加重、局限性或弥漫性腹膜炎、腹痛持续和可扪及包块应采取手术治疗。除早期应用多价抗毒素外,抗感染药物可应用青霉素、氨苄西林、氯霉素、阿米卡星和第二代或三代头孢菌素等抗生素,但仅为辅助治疗。(5)新生儿坏死性小肠结肠炎:好发于早产或小体重新生儿,累及回肠末段和结肠。表现为阵发性窒息、呕吐、腹胀,偶有血便。病情发展快,可迅速发生休克。主要病原菌是假单胞菌、克雷伯杆菌、大肠杆菌、丁酸梭菌等。应急诊手术,辅以相应的抗菌药物治疗。可用有抗铜绿假单胞菌活性的青霉素类(哌拉西林)或头孢菌素(头孢哌酮、头孢他啶),或用添加β-内酰胺酶的复合制剂。(6)急性肠系膜淋巴结炎:非特异性急性淋巴结炎并不少见,病原菌尚不明确。表现为发热、右下腹痛但不伴腹肌紧张,白细胞计数可升高或不升高。常与急性阑尾炎相混淆,手术中才明确诊断。病变容易自愈,不需特殊处理。还有另一类肠系膜淋巴结炎,致病菌为结肠炎耶尔森菌和伪结核耶尔森菌,多发生于儿童和少年,有一定传染性,可在局部范围(学校、家庭)暴发流行。表现为发热、呕吐,约半数患者有腹泻。绝大部分为自限性疾病,无须手术,轻症也无须抗菌药物治疗。对重症患者和有全身感染征象的患者,应当使用针对耶尔森菌有效的药物,包括复方新诺明、第二代和三代头孢菌素、环丙沙星和其他氟喹诺酮类(但小儿不宜)、哌拉西林等。结肠炎耶尔森菌一般对阿莫西林、第一代头孢菌素和大环内酯类药物不敏感。此外,虽然体外实验表明结肠炎耶尔森菌对氨基糖苷类药物敏感,但据报道此类药物并不能清除全身性的感染,因此不推荐用作起始治疗。伪结核耶尔森菌多数对四环素、头孢菌素、氨基糖苷类和氯霉素敏感。
四、抗菌药物的用法和疗程
1.给药途径:用于伴有脓毒症和(或)化脓性腹膜炎的治疗药物剂量应够大,使血液和组织中保持有效药物浓度;疗程应够长以防止复发;应首选从静脉给药,以保证感染部位达到足够的药物浓度。不主张将药物直接注入腹腔,因为静脉给药可达到有效浓度,没有证据表明腹腔内给药更有效,而且氨基糖苷类抗生素经腹膜吸收有可能引起呼吸抑制。
2.给药的剂量和间隔:应考虑到所选药物的药理学特性和半衰期。头孢菌素、青霉素和其他细胞壁活性药物的效果并不取决于血药浓度的峰值,而是取决于超过最小抑菌浓度(MIC)的血药浓度的持续时间。因此可采用小剂量、短间隔的给药方法。而对于氨基糖苷类浓度依赖性药物来说,重要的是使血药峰值浓度达到MIC的4~8倍。此类药物还有较长的抗菌后效应,因此,宜将全日剂量1次静脉滴入。氟喹诺酮类抗菌药一般有较长的半衰期,12 h给药1次便可,少数还可24 h给药1次。
3.疗程:对于急性单纯性和急性化脓性阑尾炎、单纯的肠坏死(无腹膜炎及腹腔脓肿),仅需术前和术中用药,术后若无继发感染征象,可停用抗菌药物。
对于出现弥漫性腹膜炎或腹腔脓肿的病例,抗菌药物应至少应用5~7 d。抗感染药物应使用至体温和白细胞计数恢复正常,否则很可能出现腹腔感染的复发或持续。如果用药5 d患者临床表现没有改善征象,应考虑有需引流的腹腔感染或腹腔外感染的存在。如果可以除外上述感染,那就应考虑可能细菌对所选用的抗感染药物耐药或不敏感,应根据细菌培养及药敏结果调整抗感染药物。
【制订者】
《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组
【发布日期】
2003
【出处】
中华外科杂志 2003年10月第41卷第10期
【中文正文】
胃肠外科感染的治疗
胃肠外科感染包括最常见的急性阑尾炎以及相对少见的回肠或结肠憩室炎、新生儿坏死性小肠结肠炎、儿童或成人坏死性小肠炎、盲肠炎、肠系膜淋巴结炎等。这些疾病大都需手术治疗,但也有一些并不需要手术(如肠系膜淋巴结炎)或仅有部分病例需要手术。无论是否需要手术,抗菌药物的合理应用仍在治疗中占有一定地位。
一、常见病原菌
胃肠道是人体最大的细菌库。胃肠道的不同部位由于生理环境不同,菌群种类和数量也不尽相同。
1.食管:食管内细菌构成与口腔一致,主要是草绿色链球菌和其他链球菌,包括肠球菌;其次是各种厌氧菌如产黑素类杆菌、梭杆菌、梭菌、消化链球菌等。革兰阴性肠道杆菌(大肠杆菌、克雷伯杆菌属)不是口腔或食管的常驻菌群。
2.胃、十二指肠和近段小肠:在正常情况下,由于胃酸的保护作用,胃内细菌含量非常少(0~103/ml)。其中以链球菌(0~103/ml)、乳酸杆菌(0~103/ml)为主,也有葡萄球菌和真菌(均0~102/ml)。但是在胃酸缺乏的患者中,胃液的含菌量可高达105~107/ml,多为伴唾液咽下的口腔菌群,如草绿色链球菌、乳酸杆菌、酵母菌、厌氧链球菌和梭状芽孢杆菌。在小肠上段(十二指肠和空肠)细菌数量有所增加,可达103~105/ml,其种类与胃内细菌相似,但双歧杆菌已开始定植,并偶可发现肠杆菌科细菌和脆弱类杆菌。
3.回肠:细菌数量进一步增多(103~107/ml),革兰阴性杆菌超过革兰阳性球菌,如肠道杆菌可达到106/ml,类杆菌可达到107/ml。在回肠末段,细菌构成已接近结肠。
4.结肠和直肠:不仅种类繁多,而且数量巨大,从盲肠、升结肠到直肠,细菌浓度越来越大(达1010~1012/ml或g粪便)其中90%以上为厌氧菌,以脆弱类杆菌和其他专性厌氧菌占绝大多数,但是很多并不致病,如双歧杆菌和乳酸杆菌。大肠杆菌为主要的需氧菌。阑尾在正常时期菌群分布与回肠相似,但是在急性炎症时期菌群分布则与结肠菌群相似。
胃肠外科感染的早期,可能为一种或数种细菌感染。但是到了后期,绝大多数转变为需氧菌和厌氧菌的混合感染,并且会出现多种细菌的复合感染,这是在临床上选择抗感染药物时必须时刻注意的。常见的致病菌,需氧菌中以大肠杆菌、克雷伯杆菌等肠杆菌科细菌为主,其余还有肠球菌和假单胞菌;厌氧菌中以脆弱类杆菌为主。但是在长期应用免疫抑制剂、抗细菌感染药物、糖皮质激素和抗酸剂的患者中也可出现真菌(主要是念珠菌)。
某些少见的胃肠外科感染,可以具有不同于阑尾炎和憩室炎的病原学特点,详见下文。
二、抗菌药物在胃肠外科感染治疗中的地位
外科干预是胃肠外科感染治疗的首要措施,一般说来,应用抗菌药物仅仅是治疗的辅助手段。抗菌药物不应也不能替代外科干预,在存在外科手术指征时,特别是紧急情况下,应及时手术,不应盲目依赖抗菌药物。但在多数情况下,使用抗菌药物仍属必须,这主要有三种情况: (1)当诊断明确、准备手术时,为了预防切口感染,手术开始前即应静脉滴注抗菌药物。(2)当感染局限(如单纯性阑尾炎)、病灶能通过手术彻底清除时,手术后无须继续使用抗生素,但若感染病灶不能彻底清除(如合并局限性腹膜炎或周围组织炎症),术后仍需继续用药。(3)感染程度较轻无须手术(如单纯性阑尾炎、肠系膜淋巴结炎),或诊断尚不明确需进行观察时,作为综合治疗措施的重要组成部分,也要使用抗生素。
三、抗菌药物的选择
胃肠外科感染是急腹症,抗菌药物应用之初,都属经验治疗。如前所述,胃肠外科感染的病原菌主要是病变部位的定植菌群,因此多为需氧菌和厌氧菌所致的多菌种混合感染,针对这一细菌学特点,所用药物应能同时覆盖需氧菌和厌氧菌。如单独使用对需氧菌有效的抗感染药物,虽可降低患者早期脓毒症的发生率和病死率,但不能降低后期腹腔内或切口脓肿的发生率;而使用能同时抑杀需氧菌和厌氧菌的药物,则可使患者的病死率和脓肿发生率均降低。
1.推荐使用的抗菌药物:对革兰阴性肠道杆菌有较强活性的抗菌药有广谱青霉素、第二和第三代头孢菌素、氨基糖苷类和氟喹诺酮类。专门针对厌氧菌的药物有甲硝唑、替硝唑和克林霉素。能同时覆盖肠道杆菌科细菌和厌氧菌的药物有哌拉西林、添加β-内酰胺酶抑制剂的广谱青霉素(氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸)、头孢西丁、头孢美唑,但它们缺乏抗铜绿假单胞菌的活性。能同时覆盖肠道杆菌、厌氧菌和铜绿假单胞菌的抗菌药有替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/三唑巴坦、亚胺培南、美洛培南等。虽然上述不少抗菌药同时具有针对多种细菌的杀菌活性,但临床上大多采取联合用药的方式。通常选择广谱青霉素、第二代或第三代头孢菌素、氨基糖苷类或氟喹诺酮类,与甲硝唑配伍使用。疑有铜绿假单胞菌感染时,宜选用添加β-内酰胺酶抑制剂的广谱青霉素,或头孢哌酮、头孢他啶、氨曲南、环丙沙星、亚胺培南、美洛培南。具体用药还应综合考虑感染的来源、感染的严重程度、患者的年龄、肾功能以及所在地区的卫生条件和患者经济状况。
2.不推荐使用或不推荐单独使用的药物：(1)下列药物因为其抗菌谱的局限性,不推荐作为胃肠外科感染经验用药:头孢唑啉和其他第一代头孢菌素、青霉素、苯唑西林、氯唑西林和其他抗革兰阳性球菌的青霉素类、大环内酯类以及万古霉素。(2)甲硝唑和克林霉素对革兰阴性肠道杆菌无杀菌活性,不应单独使用,只适于联合用药(针对类杆菌、梭菌等厌氧菌)。(3)下列抗感染药物对革兰阴性厌氧杆菌不具杀菌活性或活性较低,当有厌氧菌参与的机会很大时,宜与抗厌氧菌药物联合使用:氨基糖苷类、氨曲南、第二代头孢菌素(头孢呋辛,头孢孟多;不含头孢西丁、头孢美唑等有抗厌氧菌活性的头孢霉素类抗生素)、第三代头孢菌素(头孢噻肟、头孢唑肟、头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶)。(4)在治疗过程中若发现细菌对部分或全部第三代头孢菌素耐药,不宜再使用第二、三代头孢菌素,也不必添加β-内酰胺酶的复合制剂和头孢西丁、头孢美他醇,可改用碳青霉烯类(亚胺培南、美洛培南)或新一代氟喹诺酮类(莫西沙星、加替沙星)。(5)氯霉素有骨髓抑制的不良反应,不推荐作为经验用药的首选。
3.几种胃肠外科感染的用药选择：(1)早期单纯性阑尾炎:可试行药物治疗,给予口服环丙沙星、氧氟沙星或复方新诺明,无须用广谱青霉素或第二、三代头孢菌素,也不能单独用抗厌氧菌药物。若效果不好,病情加重,应及时手术,不再保守。阑尾炎手术切口感染率颇高,应在手术前30 min左右经静脉给药以预防切口感染。若术中发现阑尾坏疽穿孔,则术后必须继续给予抗感染药物(含甲硝唑或克林霉素)。(2)憩室炎:早期可先予保守治疗,主要适用于急性发作次数少、病情较轻者。可进食流质,口服广谱抗感染药物(抗菌谱应参考憩室所在部位定植的需氧菌和厌氧菌),如阿莫西林/克拉维酸、环丙沙星加甲硝唑、左氧氟沙星。症状体温较重的患者应住院治疗,并给予肠外抗感染药物治疗,药物选择原则同上。保守治疗效果不好的,应行手术治疗。(3)盲肠炎:多见于免疫缺陷患者和严重白细胞减少患者。在合并白细胞减少的患者中其病死率可达50%。较常见的病原菌是厌氧败毒梭菌和索氏梭菌,此外还有铜绿假单胞菌。虽然对于盲肠炎的治疗还有一定的争论,但一般推荐手术切除病变肠段,同时应用针对需氧菌(含铜绿假单胞菌)和厌氧菌的抗感染药物,如青霉素、氨苄西林,与抗铜绿假单胞菌药物联用。(4)局限性坏死性小肠炎:多见于小儿,成人较少见。好发于营养不良、酒精中毒、吸收不良、暴饮暴食和胃或胰腺术后的人群。目前认为其发病与C型产气夹膜杆菌所产生的α-毒素和β-毒素有关。胃、胰切除术后,胃和上段小肠中的产气夹膜杆菌数量增加,α、β毒素水平均明显增高,可发生局部流行。主要表现为腹部剧痛,血便,可发生毒血症和休克,但病变一般不累及结肠。治疗除了胃肠减压、支持和抗休克治疗外,如果出现下述情况如:持续性的麻痹性肠梗阻、毒血症状迅速加重、局限性或弥漫性腹膜炎、腹痛持续和可扪及包块应采取手术治疗。除早期应用多价抗毒素外,抗感染药物可应用青霉素、氨苄西林、氯霉素、阿米卡星和第二代或三代头孢菌素等抗生素,但仅为辅助治疗。(5)新生儿坏死性小肠结肠炎:好发于早产或小体重新生儿,累及回肠末段和结肠。表现为阵发性窒息、呕吐、腹胀,偶有血便。病情发展快,可迅速发生休克。主要病原菌是假单胞菌、克雷伯杆菌、大肠杆菌、丁酸梭菌等。应急诊手术,辅以相应的抗菌药物治疗。可用有抗铜绿假单胞菌活性的青霉素类(哌拉西林)或头孢菌素(头孢哌酮、头孢他啶),或用添加β-内酰胺酶的复合制剂。(6)急性肠系膜淋巴结炎:非特异性急性淋巴结炎并不少见,病原菌尚不明确。表现为发热、右下腹痛但不伴腹肌紧张,白细胞计数可升高或不升高。常与急性阑尾炎相混淆,手术中才明确诊断。病变容易自愈,不需特殊处理。还有另一类肠系膜淋巴结炎,致病菌为结肠炎耶尔森菌和伪结核耶尔森菌,多发生于儿童和少年,有一定传染性,可在局部范围(学校、家庭)暴发流行。表现为发热、呕吐,约半数患者有腹泻。绝大部分为自限性疾病,无须手术,轻症也无须抗菌药物治疗。对重症患者和有全身感染征象的患者,应当使用针对耶尔森菌有效的药物,包括复方新诺明、第二代和三代头孢菌素、环丙沙星和其他氟喹诺酮类(但小儿不宜)、哌拉西林等。结肠炎耶尔森菌一般对阿莫西林、第一代头孢菌素和大环内酯类药物不敏感。此外,虽然体外实验表明结肠炎耶尔森菌对氨基糖苷类药物敏感,但据报道此类药物并不能清除全身性的感染,因此不推荐用作起始治疗。伪结核耶尔森菌多数对四环素、头孢菌素、氨基糖苷类和氯霉素敏感。
四、抗菌药物的用法和疗程
1.给药途径:用于伴有脓毒症和(或)化脓性腹膜炎的治疗药物剂量应够大,使血液和组织中保持有效药物浓度;疗程应够长以防止复发;应首选从静脉给药,以保证感染部位达到足够的药物浓度。不主张将药物直接注入腹腔,因为静脉给药可达到有效浓度,没有证据表明腹腔内给药更有效,而且氨基糖苷类抗生素经腹膜吸收有可能引起呼吸抑制。
2.给药的剂量和间隔:应考虑到所选药物的药理学特性和半衰期。头孢菌素、青霉素和其他细胞壁活性药物的效果并不取决于血药浓度的峰值,而是取决于超过最小抑菌浓度(MIC)的血药浓度的持续时间。因此可采用小剂量、短间隔的给药方法。而对于氨基糖苷类浓度依赖性药物来说,重要的是使血药峰值浓度达到MIC的4~8倍。此类药物还有较长的抗菌后效应,因此,宜将全日剂量1次静脉滴入。氟喹诺酮类抗菌药一般有较长的半衰期,12 h给药1次便可,少数还可24 h给药1次。
3.疗程:对于急性单纯性和急性化脓性阑尾炎、单纯的肠坏死(无腹膜炎及腹腔脓肿),仅需术前和术中用药,术后若无继发感染征象,可停用抗菌药物。
对于出现弥漫性腹膜炎或腹腔脓肿的病例,抗菌药物应至少应用5~7 d。抗感染药物应使用至体温和白细胞计数恢复正常,否则很可能出现腹腔感染的复发或持续。如果用药5 d患者临床表现没有改善征象,应考虑有需引流的腹腔感染或腹腔外感染的存在。如果可以除外上述感染,那就应考虑可能细菌对所选用的抗感染药物耐药或不敏感,应根据细菌培养及药敏结果调整抗感染药物。
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