慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以持续气流受限为特征的慢性疾病。患者的主要临床症状包括咳嗽、咳痰、呼吸困难、喘息等，病情严重时可引发慢性肺源性心脏病与呼吸衰竭，其急性加重期致残致死率均为较高。目前临床治疗以药物干预，平喘止咳、舒张支气管为主。茶碱类是临床常用的支气管扩张剂[1]。

一、病例介绍

患者，男，66岁，因“反复咳嗽、喘气20年，再发加重1月”入院治疗。患者近20年来反复发作咳嗽、喘气，多于受凉后频繁发作，行抗感染、解痉平喘等治疗后症状好转，但此后症状反复发作。1月前患者因劳累后再次出现咳嗽、咳痰，多为白痰，伴喘气，活动后喘气加重，夜间不能平卧，伴有心慌、胸闷及双下肢水肿，无明显胸腹疼痛，无恶心、呕吐，无发热、咯血，为求进一步治疗来我院就诊。

入院体格检查：T：36.5℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：134/88mmHg。面容正常，神志清醒。桶状胸，双侧呼吸音清，可闻及干湿啰音。心律82次/分，律齐。双下肢水肿。

入院诊断：慢性阻塞性肺疾病伴急性加重；慢性肺源性心脏病。

辅助检查：血常规：白细胞4.18*109/L，血红蛋白112g/L，C反应蛋白29.09mg/L；D-二聚体：2.29*mg/L FEU；降钙素原：0.09mg/ml；谷草转氨酶81IU/L；心肌损伤标志物：肌红蛋白78.940mg/ml，余正常。肺CT：考虑慢性支气管炎并肺气肿；主动脉及冠脉硬化；胸椎退行性变。

入院后，给予氨茶碱0.25g+5%葡萄糖注射液250ml，qd，静脉滴注；头孢曲松钠他唑巴坦钠（3:1）3g+5%葡萄糖注射液 250ml，qd，静脉滴注；兰索拉唑钠针 30㎎+0.9%氯化钠注射液100ml，qd，静脉滴注；布地奈德混悬液2ml+硫酸特步他林注射液1ml，雾化吸入，bid；还原型谷胱甘肽注射液1.8g+5%葡萄糖注射液250ml，qd，静脉滴注；呋塞米片，20㎎，口服，一日一次。

二、分析

2.1 支气管舒张剂的作用机制存在差异，两药联用往往能更好的改善气流受限与肺功能，发挥迅速缓解患者临床症状的效果。支气管舒张剂主要包括：β2受体激动剂、抗胆碱能药物和茶碱类药物。临床上治疗慢阻肺和哮喘多联合使用2-3种药物，常见药物组合有：茶碱类联合β2受体激动剂、茶碱类联合抗胆碱类、β2受体激动剂联合抗胆碱类等。在COPD的治疗中，应用茶碱类利于患者痰液引流排出，胸闷、呼吸困难等症状改善更快，活动耐力增加明显。也有研究分析认为[2]，β2受体激动剂不宜与茶碱类药物联用，这两种药物的联合使用，会导致患者出现心律失常、心慌等不良反应。本例中患者入院诊断为慢阻肺急性加重合并肺源性心脏病，使用氨茶碱会加大心脏负荷，更易引起现心律失常、心慌等不良反应发生，故不建议使用。

2.2 茶碱类使用过程中如何不断提高疗效同时有效控制不良反应发生是临床关注重点[3]。茶碱类药物常见的不良反应包括：①引起或加剧消化道溃疡及出血，需注意观察胃肠道反应；②对心脏有毒性，应用时要严密注意患者心律、心律和血压；③茶碱类药物和β受体激动剂合用时，可能会增加不良反应发生概率，而当和沙丁胺醇联用，会提升茶碱的生物利用度，导致茶碱的血药浓度下降，甚至可能引起低血钾等不良反应；④利福平是常见的强效肝药酶诱导剂，与茶碱类联用会加速茶碱成分的清除，使茶碱的血药浓度下降至少60%，故此需注意适量加大茶碱用量[4]。⑤卡介苗、口服避孕药、泼尼松等药物与氨茶碱合用，均会在不同程度上引起茶碱血药浓度上升，此时需酌情减少茶碱类药物的用量，确保疗效及治疗安全。

2.3 茶碱类药物的配伍禁忌。根据临床经验，β-内酰胺类药物不可与酸性或碱性药物配伍，故与氨茶碱混合使用时，会析出沉淀，分解失效。大环内酯类药物可抑制茶碱的正常代谢，两者联合应用，可致茶碱血药浓度的异常升高而至中毒，甚至死亡，因此联合应用时应监测茶碱的血浓度，以防意外。另外，克林霉素可使茶碱、地高辛、口服抗凝药等显示更强的作用。此外，喹诺酮类也可抑制茶碱的代谢。除抗菌药物外，苯巴比妥、麻黄碱、钙通道拮抗剂等药物，均已证实会影响氨茶碱的血药浓度，导致氨茶碱浓度下降。而β受体阻滞剂则会对氨茶碱的代谢产生影响，导致氨茶碱的半衰期延长，使茶碱的血药浓度上升。

2.4 氨茶碱与多索茶碱治疗慢阻肺疗效比较。氨茶碱与多索茶碱同属甲基黄嘌呤衍生物，多索茶碱是在氨茶碱的分子结构中N-7位增加了3-二氧戊环结构。临床上因氨茶碱的治疗窗窄，自身不稳定，用药后患者易出现消化道或心律失常等不良反应，故有加重COPD患者病情风险[1]，特别是治疗前已口服缓释茶碱片的患者。多索茶碱通过抑制多种炎性介质、细胞因子的释放，起到抑制气道炎症，解除通气功能障碍，恢复肺功能作用。其松弛支气管平滑肌的功能是氨茶碱的10-15倍[5]。因此，在临床治疗慢阻肺时，联合应用多索茶碱治疗可明显提高治疗效果，提高患者血氧饱和度，显著改善患者肺功能指标，且不良反应无增加，故认为多索茶碱治疗COPD较氨茶碱更安全有效[6]。结合本例患者病情，建议将氨茶碱更换为多索茶碱，优化治疗效果的同时，减少不良反应发生，更安全有效的治疗基础疾病。

三、总结与体会

    综上所述，临床中氨茶碱和多索茶碱在治疗慢性阻塞性肺疾病中发挥着重要作用。但众多研究表明，较氨茶碱，多索茶碱治疗COPD急性加重期临床效果更理想，可有效改善患者肺功能，不良反应少，用药安全性更高。本例患者平喘治疗过程中，因多索茶碱缺货而使用氨茶碱治疗，需警惕药物配伍禁忌，加强患者用药监护，监测血药浓度，避免药物过量而引起中毒或血药浓度缺乏导致治疗无效。使用中，还需定期检测患者肝功能，氨茶碱80%-90%在体内被肝脏的混合功能酶代谢，老年人尤其是65岁以上患者的肝血流量明显降低，肝功能都有不同程度降低，半衰期因此延长，易导致药物积蓄中毒。同时，若口服茶碱类药物，宜餐后服用可减轻胃肠刺激，避免与咖啡、茶和可乐等饮料同用，建议适量补充体液，多喝白开水或橘汁[7]。

参考文献：

    [1]张亦飞、陈芸等.氨茶碱与多索茶碱治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的疗效及安全性.[J].中国药物经济学，2016，6：43-45.

[2]候英鸽.肺栓塞合并慢性阻塞性肺疾病急性加重的药学监护策略分析[J].中国实用医刊，2016,43（06）：70-71.

[3]舒国华.茶碱类药物在治疗哮喘及慢性阻塞性肺疾病中的应用.[J].中国社区医师，2016,32（18）：38-40.

[4]黄华萍，李曦等.振动反应成像技术在支气管哮喘和慢性阻塞性肺疾病诊断中的应用[J].第三军医大学学报，2015,37（14）：1486-1490.

[5]韩亚春.多索茶碱治疗慢性阻塞性肺疾病药物疗效及不良反应观察[J].中国实用医药，2016,11（10）：139-140.

[6]赵岩，武晗.甲强龙分别联合两种茶碱类药物治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期疗效比较[J].国际医药卫生导报，2016,22（8）：1114-1117.

[7]张石革.药学监护-临床用药安全指南，2012，北京科学技术出版社.