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日志

失眠的中医诊断与治疗

热度 1已有 305 次阅读2020-4-19 22:25 |个人分类:药事管理

                           失眠的中医诊断与治疗

          中医认为失眠称为不寐。中医辨证施治不寐是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类疾病,主要表现为睡眠时间、深度的不足,轻者入睡困难,或寐而不酣,时寐时醒,或醒后不能再寐。重者彻夜不寐,常影响人们的正常工作、学习、生活和健康。它主要的表现为睡眠时间、睡眠深度的不足以及睡眠之后不能消除疲劳,恢复体力与精力。西医学的神经官能症、围绝经期综合征、慢性消化不良、贫血、动脉粥样硬化症等以不寐为主要临床表现时,可以参考本节内容进行辨证论治。本节主要通过讲解不寐的病因病机及分型症治等,指导临床的诊断与治疗。

一、概念
  不寐是指患者因心神失养,心神不安而经常不能获得正常睡眠为特征的一类疾病。特征表现为睡眠时间的不足,睡眠深度的不足,睡眠后不能消除疲劳、恢复体力与精力。主要表现为轻者入睡困难,寐而不酣,时寐时醒或醒后不能再寐,重者彻夜不寐。
 二、病因病机
1
、病因
(1)
情志失调
  情志不调,往往是由于情志不遂造成了肝失疏泄,肝郁化火,扰动心神,出现了不寐。或者是五志过极,造成心火内盛,火邪扰动心神,导致不寐。由于情志失调,包括思虑过度,劳伤心脾,造成心脾气血亏虚,心血暗耗,心神失养,导致不寐。
(2)
饮食不洁
  饮食不节主要是导致宿食停滞,酿生湿热,或湿邪蕴而化痰,痰邪蕴而化热,痰热上扰心神,胃气失和,导致不寐。
(3)
病后年迈
  病后年迈,主要是指久病血虚,或是产后失血,或是年老体弱、气血亏虚,以致心血不足,心神失养,产生不寐。
(4)
禀赋不足,心虚胆怯
  禀赋不足、心虚胆怯主要由于素体阴虚。由于阴虚火旺,火邪扰动心神,出现心神失养。或由于房劳过度,肾阴耗伤,水火不济,肾水不能够上济心火,而出现心火独亢,也可以导致不寐。或是由于肝阴不足,年老体衰,禀赋不足,肝阴亏虚,阴不敛阳,肝阳偏亢,火盛神动,也可以扰动心神,出现失眠。
2
、病机
  心肝脾肾的阴阳失调,气血失和,以致心神失养或心神不安。
(1)
实证:多由心火炽盛,肝郁化火,痰热内扰引起心神不安所致。
(2)
虚证:多由心脾两虚,心虚胆怯,阴虚火旺,引起心神失养所致。
(3)
久病:表现为虚实夹杂或为瘀血所致。
  整体来看,不寐病位在心,和肝郁、胆怯、脾肾亏虚、胃失和降密切相关。
三、分型论治
(
)心火炽盛
1
、主症:心烦不寐,躁扰不宁。
2
、兼证:口舌生疮,小便短赤,口干舌燥。
3
、舌脉:舌尖红,苔薄黄,脉数有力或细数。
  分析:从主症上来看,主要是表现为心烦不寐,躁扰不宁。这是实火的表现,兼症可以见到口舌生疮,小便短赤,是由于心火下移小肠,或者口干舌燥,热邪销铄津液而出现的。舌脉也为心火亢盛的表现,舌尖红是心肺热盛的表现,苔薄黄,脉数有力或细数。
4
、治法:清心泻火,安神宁心。
5
、主方:朱砂安神丸。
6
、加减:如果患者的心火亢盛比较明显,可以加用黄芪、山栀子、连翘,来加强朱砂安神丸的清心泻火之力。如果患者出现胸中懊恼、胸闷泛恶的湿邪化热证候,或者由于痰热内扰所出现的不寐,可以加用豆豉和竹茹来宣泄胸中的郁火,来化痰、和胃、降逆。如果患者便秘溲赤,可以加用大黄通腑泻热。加用淡竹叶和琥珀来引火下行、安心神。针对这种心火炽盛的不寐,在临床中经常用的几个药是黄连、当归、生地、朱砂、黄芩、山栀子、连翘、淡竹叶和琥珀。功效在于清心泻火,安神宁心。
(
)肝郁化火
1
、主症:急躁易怒,不寐多梦,甚至彻夜不眠。
2
、兼症:头晕头胀,目赤耳鸣,口干而苦,不思饮食,便秘溲赤。
3
、舌脉:舌红,苔黄,脉弦而数。
  分析:这样的临床表现,由于肝火上炎,出现头晕头胀。肝经循行于头的侧部,所以肝胆火盛,还可出现耳鸣。由于肝开窍于目,肝火上炎可以出现目赤;口干苦等也是肝胆火旺表现,便秘溲赤也是火热内盛的表现,舌红、苔黄、脉弦数,说明肝火炽盛。
4
、治法:清肝泻火,镇心安神。
5
、主方:龙胆泻肝汤。
6
、加减:可以加用生龙骨、生牡蛎,以镇心安神。如果患者有肝气郁结之相,如出现胸闷、胁胀,善太息,可以加用香附、郁金疏肝解郁。如患者火热炽盛,上扰清空,出现头晕目眩,头痛如裂,不寐癫狂,甚至伴有大便秘结,可以加用当归龙荟丸。当归龙荟丸的作用主要清肝泻火,通腹泻热,重镇安神。所以对于肝火炽盛所引起的不寐、癫狂有很好的疗效。针对肝阴化火,火邪上扰心神出现的不寐,经常用的处方就是在龙胆泻肝汤的基础上变化而来的,常用的药物是龙胆草、黄芩、车前子、木通(要用白木通),当归、生地、甘草、生龙骨、生牡蛎、朱茯神。其中龙胆草、黄芩清肝泻火;当归和生地凉血、养血、柔肝;车前子和木通引火从小便而出;生龙骨、生牡蛎和朱茯神重镇安神。所以这张处方对于肝郁化火、情志内伤,火邪上扰心神所出现的不寐有比较好的疗效。
(
)痰热内扰
1
、主症:心烦不寐,胸闷,泛恶嗳气。
2
、兼症:头晕目眩,口苦。
3
、舌脉:舌红,苔黄腻,脉滑数。
4
、治法:清热化痰,和中安神。
5
、主方:温胆汤。
6
、加减:如患者有心悸、惊惕不安,可加重镇安神的药物,如珍珠母和朱砂;如患者彻夜不寐,进一步发展很可能导致大便秘结,可加用礞石滚痰丸来泻火清热、逐痰、安神;对于胸闷、噯气、脘腹胀满、大便不爽、苔腻脉滑,痰浊阻滞在中焦者,可用半夏秫米汤和胃健脾,交通阴阳,和胃降气。半夏秫米汤是《黄帝内经》中有限的几张方子之一,治疗胃不和,则卧不安之证,具有和中安神的功效。它所针对的症候是:脘腹胀满、大便不爽、苔腻、脉滑、胸闷、噯气,显然是痰浊阻滞在中焦的表现。如患者宿食积滞比较明显,噯腐吞酸、胃脘胀痛,这是由于饮食不节,暴饮暴食造成宿食积滞在胃,可以加用保和丸消导、和中安神。针对这种痰热内扰引起的不寐,我们常用的方剂就是温胆汤,或者称黄连温胆汤。常用的药物主要是:半夏、陈皮、淡竹茹、茯苓、枳实、黄连、山栀子。其中半夏、陈皮、茯苓是二陈汤的底子。加上枳实、竹茹,这是温胆汤的底子。加上黄连,它的清热化痰、和中安神的力量增强。加上山栀子,主要是增强清心除烦、泻火的作用。
(
)阴虚火旺
1
、主症:心悸不宁,心烦不寐,腰酸足软。
2
、兼症:头晕耳鸣,健忘遗精,口干津少,五心烦热。
3
、舌脉:舌红少苔,脉细而数。
4
、治法:滋阴降火,清心安神。
5
、主方:黄连阿胶汤合六味地黄丸。
6
、加减:如果心悸、心烦、梦遗失精,可加用肉桂引火归元,与黄连共用来交通心肾,这就是著名的方剂交泰丸;梦遗失精,说明由于虚火扰动了精室。心悸、心烦是由于心火亢盛所致,可以用肉桂和黄连来交通心肾;朱砂安神丸和天王补心丹也可以治疗这种阴虚火旺的不寐,朱砂安神丸偏于清心泻火,所以心火炽盛往往选用朱砂安神丸。天王补心丹,偏于滋补肾阴,对于肾阴虚明显的不寐心悸,可以选用;临床常用熟地、山萸肉、茯苓、丹皮、泽泻,这主要就是六味地黄丸的底子,加用黄连、黄芩清心泻火安神。芍药、鸡子黄补肾阴,安心神;对于阴虚火旺的不寐,临床常见。辨证的要点是伴有心烦、腰膝酸软、头晕耳鸣、健忘,严重的患者由于阴虚火旺,可以出现五心烦热。另外,最重要的特点是舌红少苔,脉象虚数,治疗方法为滋阴降火,清心安神。用六味地黄丸补肾、黄连阿胶汤即可清心火、补肾阴、安心神。
(
)心脾两虚
1
、主症:多梦易醒,心悸健忘,神疲食少,头晕目眩。
2
、兼症:四肢倦怠,面色少华。
3
、舌脉:舌淡苔薄,脉细无力。
  分析:主要是由于心血不足,心神失养,出现心悸、健忘,神疲食少,这是脾气虚的表现。头晕目眩是由于气血亏虚、清窍失养,四肢倦怠,脾主肌肉四肢,脾气虚。所以会出现四肢倦怠。面色少华,是脾虚的表现。舌淡苔薄,脉细无力,是气血不足的表现。
4
、治法:补益心脾,养心安神。
5
、主方:归脾汤。
6
、加减:如患者失眠严重,可加用五味子、夜交藤、合欢皮、柏子仁,增加养心安神功效。如果血虚明显,可以加用熟地、芍药和阿胶养心血。如果患者出现胸闷、纳呆、舌苔腻,说明脾虚不能够运化,是痰湿内盛的表现,可以加用陈皮、半夏、茯苓、厚朴,燥湿化痰,理气健脾。
  如果患者产后虚烦不寐、形体消瘦、面色晄白、疲劳、舌淡、脉细弱,一派气虚、血虚的表现,或者是老年人的患者,夜寐早醒,没有虚烦证,往往是由于气血的亏虚,应养血安神,可选归脾汤。所以如果患者有明确的病史,如产后失血过多,或者是外伤后失血过多,而出现的虚烦不寐,可以首选归脾汤。临床常用处方:人参、白术、黄芪、甘草,这些都具有健脾益气的功效。加当归、茯神、远志、枣仁、龙眼肉,当归、茯神既可以健脾气,还可养气安神。远志、枣仁的功效主要是养心安神,龙眼肉、芍药主要是养血、补血。夜交藤、合欢皮、柏子仁有养心安神之功,以治其标。此方既健脾益气养血补心,又有安神的酸枣仁、远志、夜交藤、合欢皮、柏子仁,所以标本兼顾,益气养血安心神。
(
)心胆气虚
1
、主症:心烦不寐,多梦易醒,胆怯心悸,触事易惊。
2
、兼症:气短自汗,倦怠乏力。
3
、舌脉:舌淡,脉弦细。
4
、治法:益气镇惊,安神定志。
5
、主方:安神定志丸合酸枣仁汤。
  分析:安神定志丸组成包括人参、茯苓、远志、龙齿、菖蒲等。它一方面可以补益心脾之气。另外也有养心安神和重镇安神的药物,如龙齿重镇安神,茯苓、朱茯神养心安神。这样达到既可以养心神,也可有镇惊定志的作用。
6
、加减:心悸甚,惊惕不安者加生龙骨、生牡砺、朱砂。

具体问题具体分析,望闻问切。辩证辨病相结合治疗。


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发表评论 评论 (1 个评论)

回复 liyaoshi999 2020-4-21 08:32
学习了,谢谢分享。

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