心力衰竭为什么用硝酸甘油，不给硝普钠？！

心力衰竭是常见的心血管疾病之一，也是很多心血管疾病的终末期表现。如果心力衰竭治疗及时、用药精当，治疗效果往往会事半功倍。相反，如果对于心力衰竭认识不足，对于病情把握不准确，治疗用药流于形式，忽视了具体病情需要具体分析的情况，那就并不能取得较好的临床疗效。
因此，对于心力衰竭治疗方面，除了明白病因病机以外，更要了解用药的细节。


1.为什么给硝酸甘油？不给硝普钠

案例：
某晚，收治了一位70岁的老年女性，患者以“间断胸闷气短2年，加重2天”为主诉入院，入院后患者端坐位、呼吸急促、口唇发绀，听诊双肺满布湿罗音与哮鸣音，心率110次/分，心音低钝、可闻及舒张早期奔马律，双下肢中度凹陷性水肿。

考虑患者急性左心衰竭，立即给予患者吸氧、静推呋塞米、硝酸甘油静脉滴注，同时急查相关指标，约半个小时后，患者呼吸困难的症状有所缓解，呼吸频率也逐渐降低，我们都松了一口气，讨论起患者的治疗方案。

“刚才为什么给硝酸甘油？我觉得硝普钠也行，这两者之间有什么区别吗？”

由于刚才抢救病人的紧张气氛，我把当时来不及询问的疑问说了出来。“有的时候用硝酸甘油，有的时候用硝普钠，我大概知道两者的药理作用，我也没有详细的查两者的不同，但是两者我看都有用。我们还是问问主任去吧，不然知其然，不知其所以然，这可不是医学的态度。”带教带着不好意思的表情说道。

见到了主任，汇报了病例，说明了自己的疑问，主任听后扬起手，准备“收拾”我们，然后说道：“你们两个，这样处理病人可不行，尤其是你（我的带教），学习不全面，理论欠扎实，在工作当中人云亦云万万要不得。”然后给我们讲述了两者的区别。

硝酸酯类药物能够缓解肺瘀血的症状，同时不增加心肌的耗氧量；

硝普钠可扩张动脉与静脉、起效快速，可用于心力衰竭急性发作，也可以用于治疗高血压危象，减轻心脏负荷、迅速缓解症状。


值得注意的是，在治疗急性冠脉综合征的时候，硝酸酯类要优于硝普钠。

因为当冠状动脉1个分支发生狭窄，为了满足机体的生理代谢需要，狭窄血管远端的阻力血管作为代偿性的，就会出现扩张的情况，这样就可以保证有效的血流量。

这时候，若给予患者强扩张血管的药物，那么正常的冠脉扩张，血流量出现增加，这时候狭窄的分支在此之前已经扩张了，因此缺血区的血流量就不再增加或者增加量甚少，这时候非缺血区血管的阻力就会比缺血区小，人体内血液重新分布就会从缺血区到达非缺血区，从而导致“冠脉窃血综合征”的出现。硝酸酯类药物较硝普钠而言，不会引起“冠脉窃血综合征”。

临床工作当中，有时候多问个为什么，多一点思考，可能会带来很大的进步，尤其是对于初学者和刚工作不久的医务工作者。有时候治疗心力衰竭，很多常用的药物的灵活使用，也能够起到意想不到的效果。

当时我接触到的另一位患者就带给了我同样的启示。

2.积极补钾，但血钾不升反降？！
患者老年男性，因为反复心衰多次来科里住院治疗，是科里的老病人。患者此次住院是因为受凉后胸闷气短加重，表现的也是典型的心衰表现，再询问病史和患者口服药物的时候，得知患者从上次出院后因查电解质钾低，一直口服氯化钾缓释片。入院后急查电解质，血钾3.0 mmol/L。翻看患者以前的病例，发现上次住院也是钾低，给予补钾后，出院时血钾已经恢复到4.0 mmol/L。

询问患者最近的饮食情况、尿量多少等，患者说最近饮食一般，口服利尿药尿量偏多，考虑到患者摄入不足与排出过多同时存在，立即给予患者静脉补钾，同时口服氯化钾缓释片。心衰的治疗当中，利尿仍然不能放松，静脉给予呋塞米，同时口服螺内酯以保钾利尿。患者入院后尿量较多，双下肢的水肿也在逐渐消退，病人的症状得到了改善，正在我们为患者病情好转感到高兴时，复查电解质的结果又让我们陷入了焦虑，患者的血钾2.8 mmol/L！

每天给予患者补钾，同时保钾利尿，患者的血钾不升反降。

立即向主任报告了这一结果，主任问道：“如何补的钾？”“静脉输入1.5g bid，螺内酯20 mg qd”向主任报告了药物的给药剂量。

主任听完后，说：“顽固性低钾需要考虑到醛固酮疾病等其他的疾病的影响，同时也要注意每日的补钾量与人体正常的排血量之间的关系。可以尝试把螺内酯改成bid再进行观察。”令我们惊讶的是，2天后复查电解质，钾4.0 mmol/L！此后患者未在出现低钾情况，病情好转后出院。





很多时候对于细节的处理把握，往往能够反应临床医生的基础知识与实践经验的综合程度。医学成长是一个缓慢的过程，每当回忆起这些，都是我从医过程当中的财富。希望广大的医务工作者勤于思考，勇于质疑，不断钻研。

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