要关注抗革兰阳性菌药物的特点

北京大学第一医院 肖永红
　　抗革兰阳性菌药物大体可以分为广谱抗菌药物和窄谱抗阳性菌药物。临床分离细菌对广谱抗菌药物耐药明显，但部分药物对个别细菌仍有抗菌效果。窄谱抗革兰阳性菌药物品种不断增加，但产品各有特点。按照卫生部相关抗菌药物管理规定，大部分窄谱抗革兰阳性菌药物都属于特殊使用类别，必须严格执行管理规定，特别是新型药物的滥用必须加以纠正。
　　革兰阴性菌一般对万古霉素耐药
　　糖肽类抗菌药物：包括万古霉素、去甲万古霉素、替KAO拉宁。这类药物为大分子结构，口服不吸收，需要静脉注射给药。万古霉素为这类药物的经典代表，也是抗耐药阳性菌的一线药物。万古霉素对几乎所有的革兰阳性菌具有抗菌活性，包括凝固酶阳性或阴性葡萄球菌、各种链球菌、肠球菌、棒杆菌、厌氧球菌和单核细胞李斯特菌。革兰阴性菌一般对万古霉素耐药。
　　迄今为止，我国临床分离的革兰阳性菌中只有肠球菌发现少量耐药菌株。卫生部全国细菌耐药监测网结果表明，肠球菌耐药率在3%以下，尚未在葡萄球菌、链球菌发现耐药菌株。万古霉素临床治疗效果与给药剂量有关，每日用量可以分2～3次给药。去甲万古霉素为我国自行研制的糖肽类抗菌药物，抗菌活性与万古霉素基本相似。替KAO拉宁分子量较大、血清蛋白结合率高、消除半衰期长，临床研究与应用的经验较少。
　　利奈唑胺上市前后就发生了肠球菌耐药
　　利奈唑胺：第一个上市的恶唑烷酮类抗菌药物，为化学合成抗菌药物，作用于细菌蛋白质合成的早期发挥抗菌作用。本品对革兰阳性球菌有强大的抗菌活性，对革兰阴性菌无抗菌作用，抗菌谱基本和万古霉素相似。本品口服后能迅速而完全吸收，广泛地分布在体内，消除半衰期为5～7小时。
　　利奈唑胺主要适用于治疗耐药革兰阳性细菌引起的各种感染，包括社区获得性肺炎、医院获得性肺炎、皮肤软组织感染和耐药肠球菌感染等。利奈唑胺正常人体耐受性良好，有关不良反应已有报道，包括较为常见的血小板减少与全血象降低反应、周围神经炎、乳酸性酸中毒等。用药期间应避免食用高酪酸食物，以免发生血清加压素样反应。
　　利奈唑胺是全新的化学合成抗菌药物，上市前后就发生了肠球菌耐药现象。这与本品抗菌靶位单一可能有关。为此临床应该避免长期单一使用该品种，延长该类药品临床使用寿命。
　　体外葡萄球菌对夫西地酸极易耐药
　　夫西地酸：即褐霉酸，阻断细菌蛋白质的合成发挥抗菌作用。本品对金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌有高度的抗菌活性，对产酶金葡菌、耐甲氧西林葡萄球菌也有很好的抗菌作用，对其他革兰阳性球菌均缺乏抗菌作用。体外葡萄球菌对本品极易产生耐药性，宜与利福平、大环内酯类抗菌药物等联合应用。夫西地酸既可口服，也可静脉注射给药；单独使用可用于治疗葡萄球菌属所致各种轻症感染；联合其他药物可用于肺部感染、骨髓炎、败血症、细菌性心内膜炎、骨关节感染等严重感染。
　　其他抗阳性菌药物：链阳霉素、达托霉素等是近年来在国外已经上市的药物。前者为两种药物的复合物，主要针对葡萄球菌、屎肠球菌等具有确切活性。由于其有严重骨骼肌副作用，临床应用后受到限制。后者为脂肽类抗菌药物，抗菌谱与万古霉素相似，通过干扰细菌细胞膜完整性发挥抗菌作用。由于其在肺泡表面活性作用下迅速失活，临床只用于血液感染、皮肤软组织感染治疗，对肺部感染无效。
　　广谱抗菌药物的抗阳性菌作用：除了上述主要针对革兰阳性菌药物外，还有许多可以用于阳性菌感染的广谱抗菌药物，如耐酶青霉素、第一代头孢菌素、第二代头孢菌素，它们对于甲氧西林敏感葡萄球菌具有强大抗菌作用，对这类细菌感染治疗效果疗效确切。第三代头孢菌素对链球菌具有强大的抗菌活性，治疗这类细菌感染效果优于上述各种药物。青霉素G对化脓性链球菌仍据确切抗菌效果，临床可以用于蜂窝织炎、化脓性扁桃体炎等链球菌感染。部分喹诺酮类药物对肺炎链球菌也具有抗菌作用，耐药菌株少见，不失为社区呼吸道感染的良好选择。革兰阳性菌对大环内酯类、克林霉素类耐药较为严重，临床不宜选择用于治疗革兰阳性菌感染。
　　卫生部全国细菌耐药监测网

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