慢性阻塞性肺疾病诊治指南

【中文标题】  
慢性阻塞性肺疾病诊治指南
【制订者】  
中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组
【出处】  
中华结核和呼吸杂志 2002年8月第25卷第8期
【中文正文】  
慢性阻塞性肺疾病(COPD)由于其患病人数多,死亡率高,社会经济负担重,已成为一个重要的公共卫生问题。在世界,COPD居当前死亡原因的第四位。根据世界银行/世界卫生组织发表的研究,至2020年COPD将成为世界疾病经济负担的第五位。在我国,COPD同样是严重危害人民群体健康的重要慢性呼吸系统疾病,近来对我国北部及中部地区农村102230成年人群调查,COPD约占15岁以上人口的3%,患病率之高是十分惊人的。
为了促使对COPD这一疾病的关注,降低COPD的患病率和病死率,继欧、美等各国制定COPD诊治指南以后,2001年4月美国国立心、肺、血液研究所(NHLBI)和世界卫生组织共同发表了《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》( Global Initiativefor Chronic Obstructive Lung Disease ,GOLD)。本指南是在我国1997年《COPD诊治规范》(草案)基础上参照GOLD有关内容制定的。我们希望通过我国COPD诊治指南的制定,进一步引起有关卫生组织与政府部门对本病的关注,改进对COPD的预防和治疗措施,激励人们的研究兴趣,通过大家的共同努力,降低本病在我国的患病率与病死率。

一、定义
COPD是一种具有气流受限特征的疾病,气流受限不完全可逆、呈进行性发展,与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。
肺功能检查对确定气流受限有重要意义。在吸入支气管舒张剂后,1秒钟用力呼气容积(FEV1)<80%预计值,且FEV1/用力肺活量(FVC)<70%,表明存在气流受限,并且不能完全逆转。为确定COPD的诊断,应努力提供标准化的肺功能检查。慢性咳嗽、咳痰常先于气流受限许多年存在；但不是所有有咳嗽、咳痰症状的患者均会发展为COPD。少数患者,仅有不可逆气流受限改变而无慢性咳嗽、咳痰症状。
COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。通常,慢性支气管炎是指在除外慢性咳嗽的其他已知原因后,患者每年咳嗽、咳痰3个月以上,并连续2年者。肺气肿则指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张,并伴有肺泡壁和细支气管的破坏而无明显的肺纤维化。“破坏”是指呼吸性气腔扩大且形态不均匀一致,肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时,则能诊断COPD。如患者只有慢性支气管炎和(或)肺气肿,而无气流受限,则不能诊断为COPD,可将具有咳嗽、咳痰症状的慢性支气管炎视为COPD的高危期。
支气管哮喘也具有气流受限。但支气管哮喘是一种特殊的气道炎症性疾病,其气流受限具有可逆性,它不属于COPD。某些患者在患病过程中,可能会出现慢性支气管炎合并支气管哮喘或支气管哮喘合并慢性支气管炎,在这种情况下,表现为气流受限不完全可逆,从而使两种疾病难以区分。此外,一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病,如肺囊性纤维化、弥漫性泛细支气管炎以及闭塞性细支气管炎等均不属于COPD。

二、发病机制
COPD的发病机制尚未完全明了。目前普遍认为COPD以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征,在肺的不同部位有肺泡巨噬细胞、T淋巴细胞(尤其是CD8+)和中性粒细胞增加。激活的炎性细胞释放多种介质,包括白三烯B4(LTB4)、白细胞介素-8(IL-8)、肿瘤坏死因子α(TNFα)和其他介质。这些介质能破坏肺的结构和(或)促进中性粒细胞炎症反应。除炎症外,肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡及氧化与抗氧化失衡也在COPD发病中起重要作用。吸入有害颗粒或气体可导致肺部炎症；吸烟能诱导炎症并直接损害肺脏；COPD的各种危险因素都可产生类似的炎症过程,从而导致COPD的发生。

三、病理
COPD特征性的病理学改变存在于中央气道、外周气道、肺实质和肺的血管系统。在中央气道———气管、支气管以及内径大于2～4mm的细支气管,炎性细胞浸润表层上皮；黏液分泌腺增大和杯状细胞增多使黏液分泌增加。在外周气道———内径小于2mm的小支气管和细支气管内,慢性炎症导致气道壁损伤和修复过程反复循环发生。修复过程导致气道壁结构重构、胶原含量增加及瘢痕组织形成,这些病理改变造成气腔狭窄,引起固定性气道阻塞。
COPD患者典型的肺实质破坏表现为小叶中央型肺气肿,涉及呼吸性细支气管的扩张和破坏。病情较轻时,这些破坏常发生于肺的上部区域,但病情发展,可弥漫分布于全肺,并有肺毛细血管床的破坏。由于遗传因素或炎性细胞和介质的作用,肺内源性蛋白酶和抗蛋白酶失衡为肺气肿性肺破坏的主要机制,氧化作用和其他炎症后果也起作用。
COPD肺血管的改变以血管壁的增厚为特征,这种增厚始于疾病的早期。内膜增厚是最早的结构改变,接着出现平滑肌增加和血管壁炎性细胞浸润。COPD加重时,平滑肌、蛋白多糖和胶原的增多进一步使血管壁增厚。

四、病理生理
在COPD肺部病理学改变的基础上出现相应COPD特征性病理生理学改变,包括黏液高分泌、纤毛功能失调、气流受限、肺过度充气、气体交换异常、肺动脉高压和肺心病。黏液高分泌和纤毛功能失调导致慢性咳嗽及多痰,这些症状可出现在其他症状和病理生理异常发生之前。呼气气流受限是
COPD病理生理改变的标志,是疾病诊断的关键,主要是由气道固定性阻塞及随之发生的气道阻力增加所致。肺泡附着的破坏使小气道维持开放的能力受损,但这在气流受限中所起的作用较小。
随着COPD的进展,外周气道阻塞、肺实质破坏及肺血管的异常等减少了肺气体交换容量,产生低氧血症,以后可出现高碳酸血症。长期慢性缺氧可导致肺血管广泛收缩和肺动脉高压,常伴有血管内膜增生,某些血管发生纤维化和闭塞,造成肺循环的结构重组。在肺血管结构重组的过程中可能涉及血管内皮生长因子、成纤维生成因子以及内皮素(ET)-1。慢性缺氧所致的肺动脉高压患者,肺血管内皮的ET21表达显著增加。在COPD后期产生的肺动脉高压中ET-1具有一定作用。COPD晚期出现的肺动脉高压是COPD重要的心血管并发症,并进而产生慢性肺原性心脏病及右心衰竭,提示预后不良。

五、危险因素
引起COPD的危险因素包括个体易感因素以及环境因素两个方面,两者相互影响。
(一)个体因素
某些遗传因素可增加COPD发病的危险性。已知的遗传因素为α1-抗胰蛋白酶缺乏。重度α1-抗胰蛋白酶缺乏与非吸烟者的肺气肿形成有关。在我国α1-抗胰蛋白酶缺乏引起的肺气肿迄今尚未见正式报道。支气管哮喘和气道高反应性是COPD的危险因素,气道高反应性可能与机体某些基因和环境因素有关。
(二)环境因素
1.吸烟:吸烟为COPD重要发病因素,吸烟能使支气管上皮纤毛变短,不规则,纤毛运动发生障碍,降低局部抵抗力,削弱肺泡吞噬细胞的吞噬、灭菌作用,又能引起支气管痉挛,增加气道阻力。吸烟者肺功能的异常率较高,FEV1的年下降率较快,吸烟者死于COPD的人数较非吸烟者为多。被动吸烟也可能导致呼吸道症状以及COPD的发生。孕期妇女吸烟可能会影响胎儿肺脏的生长及在子宫内的发育,并对胎儿免疫系统功能有一定影响。
2.职业性粉尘和化学物质:当职业性粉尘及化学物质(烟雾、过敏原、工业废气及室内空气污染等)的浓度过大或接触时间过久,均可导致与吸烟无关的COPD发生。接触某些特殊物质、刺激性物质、有机粉尘及过敏原均能使气道反应性增加。
3.空气污染:化学气体如氯、氧化氮、二氧化硫等对支气管黏膜有刺激和细胞毒性作用。空气中的烟尘或二氧化硫明显增加时,COPD急性发作显著增多。其他粉尘如二氧化硅、煤尘、棉尘、蔗尘等也刺激支气管黏膜,使气道清除功能遭受损害,为细菌入侵创造条件。COPD的危险因素还可能与烹调时产生的大量油烟和燃料产生的烟尘有关。
4.感染:呼吸道感染是COPD发病和加剧的另一个重要因素,肺炎链球菌和流感嗜血杆菌可能为COPD急性发作的主要病原菌。病毒也对COPD的发生和发展起重要作用,肺炎衣原体和肺炎支原体与COPD发病的直接关系仍有待进一步阐明。儿童期重度呼吸道感染与成年时肺功能降低及呼吸系统症状发生有关。
5.社会经济地位:COPD的发病与患者社会经济地位相关。这也许与室内外空气污染的程度不同、营养状况或其他和社会经济地位等差异有一定内在的联系。

六、临床表现
1.症状1)慢性咳嗽:通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性,早晨较重,以后早晚或整日均有咳嗽,但夜间咳嗽并不显著。少数病例咳嗽不伴咳痰,也有少数病例虽有明显气流受限但无咳嗽症状。(2)咳痰:咳嗽后通常咳少量黏液性痰,部分患者在清晨较多；合并感染时痰量增多,常有脓性痰。(3)气短或呼吸困难:这是COPD的标志性症状,是使患者焦虑不安的主要原因,早期仅于劳力时出现,后逐渐加重,以致日常活动甚至休息时也感气短。(4)喘息和胸闷:不是COPD的特异性症状。部分患者特别是重度患者有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生,与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。(5)其他症状:晚期患者常有体重下降、食欲减退、精神抑郁和(或)焦虑等,合并感染时可咯血痰或咯血。
2.病史:COPD患病过程应有以下特征1)吸烟史:多有长期较大量吸烟史。(2)职业性或环境有害物质接触史:如较长期粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体接触史。(3)家族史:COPD有家族聚集倾向。(4)发病年龄及好发季节:多于中年以后发病,症状好发于秋冬寒冷季节,常有反复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展,急性加重愈渐频繁。(5)慢性肺原性心脏病史:COPD后期出现低氧血症和(或)高碳酸血症,可并发慢性肺原性心脏病和右心衰竭。
3.体征:COPD早期体征可不明显。随疾病进展常有以下体征1)视诊及触诊:胸廓形态异常,包括胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下角(腹上角)增宽及腹部膨凸等；常见呼吸变浅,频率增快,辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参加呼吸运动,重症可见胸腹矛盾运动；患者不时采用缩唇呼吸以增加呼出气量；呼吸困难加重时常采取前倾坐位；低氧血症者可出现黏膜及皮肤发绀,伴右心衰者可见下肢水肿,触诊时肝脏增大。(2)叩诊:由于肺过度充气使心浊音界缩小,肺肝界降低,肺叩诊可呈过度清音。(3)听诊:两肺呼吸音可减低,呼气延长,平静呼吸时可闻干性　音,两肺底或其他肺野可闻湿　音；心音遥远,剑突部心音较清晰响亮。

七、实验室检查及特殊检查
1.肺功能检查:肺功能检查是判断气流受限增高且重复性好的客观指标,对COPD的诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。气流受限是以FEV1和FEV1与FVC之比(FEV1/FVC)降低来确定的。FEV1/FVC是COPD的一项敏感指标,可检出轻度气流受限。FEV1占预计值的百分比是中、重度气流受限的良好指标,它变异性小,易于操作,应作为COPD肺功能检查的基本项目。吸入支气管舒张剂后FEV1<80%预计值且FEV1/FVC<70%者,可确定为不能完全可逆的气流受限。呼气峰流速(PEF)及最大呼气流量-容积曲线(MEFV)也可作为气流受限的参考指标,但COPD时PEF与FEV1的相关性不够强,PEF有可能低估气流阻塞的程度。气流受限可导致肺过度充气,使肺总量(TLC)、功能残气量(FRC)和残气容积(RV)增高,肺活量(VC)减低。TLC增加不及RV增加的程度大,故RV/TLC增高。肺泡隔破坏及肺毛细血管床丧失可使弥散功能受损,一氧化碳弥散量(DLCO)降低,DLCO与肺泡通气量(VA)之比(DLCO/VA)比单纯DLCO更敏感。作为辅助检查,支气管舒张试验有一定价值,因为1)有利于鉴别COPD与支气管哮喘；(2)可获知患者能达到的最佳肺功能状态；(3)与预后有更好的相关性；(4)可预测患者对支气管舒张剂和吸入皮质激素的治疗反应。
2.胸部X线检查:X线检查对确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化、肺结核等)鉴别有重要意义。COPD早期X线胸片可无明显变化,以后出现肺纹理增多、紊乱等非特征性改变；主要X线征为肺过度充气:肺容积增大,胸腔前后径增长,肋骨走向变平,肺野透亮度增高,横膈位置低平,心脏悬垂狭长,肺门血管纹理呈残根状,肺野外周血管纹理纤细稀少等,有时可见肺大疱形成。并发肺动脉高压和肺原性心脏病时,除右心增大的X线征外,还可有肺动脉圆锥膨隆、肺门血管影扩大及右下肺动脉增宽等。
3.胸部CT检查:CT检查一般不作为常规检查,但当诊断有疑问时,高分辨率CT(HRCT)有助于鉴别诊断。另外,HRCT对辨别小叶中央型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量,有很高的敏感性和特异性,对预计肺大庖切除或外科减容手术等的效果有一定价值。
4.血气分析:血气分析对晚期患者十分重要。FEV1<40%预计值者及具有呼吸衰竭或右心衰竭临床征象者,均应做血气分析。血气异常首先表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展,低氧血症逐渐加重,并出现高碳酸血症。呼吸衰竭的血气诊断标准为海平面吸空气时动脉血氧分压(PaO2)<60mmHg(1mmHg=01133kPa),伴或不伴动脉血二氧化碳分压(PaCO2)增高(≥50mmHg)。
5.其他化验检查:低氧血症,即PaO2<55mmHg时,血红蛋白及红细胞可增高,红细胞压积>55%可诊断为红细胞增多症。并发感染时,痰涂片可见大量中性粒细胞,痰培养可检出各种病原菌,常见者为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷白杆菌等。

八、诊断与鉴别诊断
COPD的诊断应根据病史、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料综合分析确定。存在不完全可逆性气流受限是诊断COPD的必备条件。肺功能检查是诊断COPD的金标准。用支气管舒张剂后,FEV1<80%预计值及FEV1/FVC<70%可确定为不完全可逆性气流受限。COPD早期轻度气流受限时可有或无临床症状。胸部X线检查有助于确定肺过度充气的程度及与其他肺部疾病鉴别。
COPD应与支气管哮喘、支气管舒张症、充血性心力衰竭、肺结核等鉴别。与支气管哮喘的鉴别有时存在一定困难。COPD多于中年后起病,哮喘则多在儿童或青少年期起病；COPD症状缓慢进展,逐渐加重,哮喘则症状起伏大；COPD多有长期吸烟史和(或)有害气体、颗粒接触史,哮喘则常伴过敏体质、过敏性鼻炎和(或)湿疹等,部分患者有哮喘家族史；COPD时气流受限基本为不可逆性,哮喘时则多为可逆性。然而,部分病程长的哮喘患者已发生气道重构,气流受限不能完全逆转；而少数COPD患者伴有气道高反应性,气流受限部分可逆。此时应根据临床及实验室所见全面分析,必要时作支气管激发试验、支气管舒张试验和(或)PEF昼夜变异率来进行鉴别。在少部分患者中,两种疾病可重叠存在。

九、严重度分级
COPD严重度分级是基于气流受限的程度。气流受限是诊断COPD的主要指标,也反映了病理改变的严重度。由于FEV1下降与气流受限有很好的相关性,故FEV1的变化是严重度分级的主要依据。此外,还应考虑临床症状及合并症的程度。
临床严重度分为四级见表1。
表1 　临床严重度分级

级别              分级标准

O 级(高危)    具有罹患COPD 的危险因素  
　  肺功能在正常范围  
　  有慢性咳嗽、咳痰症状  
Ⅰ 级(轻度)    FEV1/FVC<70%   
　  FEV1≥80% 预计值  
　  有或无慢性咳嗽、咳痰症状  
Ⅱ 级(中度)    FEV1/FVC<70%   
　  30%≤FEV1<80%预计值  
　  (ⅡA级:50%≤FEV1<80%预计值  
　  ⅡB 级:30%≤FEV1<50% 预计值)   
　  有或无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难症状  
Ⅲ 级(重度)    FEV1/ FVC<70%   
　  FEV1<30% 预计值或FEV1<50% 预计值  
　  伴呼吸衰竭或右心衰竭的临床征象  

由于COPD是一个渐进性疾病,早期防范尤为重要。严重程度分级中将具有危险因素及慢性咳嗽、咳痰症状而肺功能尚属正常者定为0级,即高危患者。这是基于不少COPD患者在慢性咳嗽、咳痰症状数年后,方出现气流受限的自然病程而设置的。对这部分患者应定期进行肺功能监测,以及早发现气流受限。
Ⅱ级(中度)有较宽的FEV1范围,大部分患者属此级,是COPD致残的关键时期和长期监测、治疗的重点。区分为ⅡA和ⅡB级是出于治疗的目的,因FEV1<50%预计值者(ⅡB级)急性加重显著增多,而反复急性加重可加速病情进展且严重影响生活质量,需加强监测及治疗。
COPD病程可分为急性加重期与稳定期。COPD急性加重期是指在疾病过程中,患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重,痰量增多,呈脓性或黏液脓性,可伴发热等炎症明显加重的表现。稳定期则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。

十、COPD稳定期治疗
(一)治疗目的
1.减轻症状,阻止病情发展。
2.缓解或阻止肺功能下降。
3.改善活动能力,提高生活质量。
4.降低病死率。
(二)COPD稳定期的治疗原则
1.教育与管理:通过教育与管理可以提高患者及有关人员对COPD的认识和自身处理疾病的能力,更好的进行预防和配合治疗,减少反复加重,维持病情稳定,提高生活质量。主要内容包括1)教育与督促患者戒烟；(2)使患者了解COPD的病理生理与临床基础知识；(3)掌握一般和某些特殊的治疗方法；(4)学会自我控制病情的技巧,如腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼等；(5)了解赴医院就诊的时机；(6)社区医生定期随访管理。
2.控制职业性或环境污染:避免或防止粉尘、烟雾及有害气体吸入。
3.药物治疗:药物治疗用于预防和控制症状,减少急性加重的频率和严重程度,提高运动耐力和生活质量。(1)支气管舒张剂:支气管舒张剂可松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限,是控制COPD症状的主要治疗措施。短期按需应用可缓解症状,长期规则应用可预防和减轻症状,增加运动耐力。但不能使所有患者的FEV1得到改善。
主要的支气管舒张剂有β2受体激动剂、抗胆碱药及甲基黄嘌呤类,根据药物的作用及患者的治疗反应选用。定期用短效支气管舒张剂较为便宜,但不如长效制剂方便。不同作用机制与作用时间的药物联合可增强支气管舒张作用,减少副作用。短效β2受体激动剂和抗胆碱药异丙托溴铵联合应用与各自单用相比,可使FEV1获得较大与较持久的改善；β2受体激动剂、抗胆碱药物和(或)茶碱联合应用,肺功能与健康状况亦可获进一步改善。①β2受体激动剂:主要有沙丁胺醇、特布他林等,为短效定量雾化吸入剂,数分钟内开始起效,15～30min达到峰值,持续疗效4～5h,每次剂量100～200μg(每喷100μg),24h不超过8～12喷。主要用于缓解症状,按需使用。沙美特罗(salmeterol)与福莫特罗(formoterol)为长效定量吸入剂,作用持续12h以上。有资料认为前者50μg,每日2次可能改善COPD健康状况。②抗胆碱药:主要品种为异丙托溴铵(ipratropium)气雾剂,可阻断M胆碱受体。定量吸入时,开始作用时间比沙丁胺醇等短效β2受体激动剂慢,但持续时间长,30～90min达最大效果。维持6～8h,剂量为40～80μg(每喷20μg),每天3～4次。该药副作用小,长期吸入可能改善COPD患者健康状况。新近研制的长效抗胆碱药(噻托溴铵,tiotropium)作用长达24h,已开始上市,受到人们的关注。③茶碱类药物:可解除气道平滑肌痉挛,在COPD应用广泛。另外,还有改善心搏血量、扩张全身和肺血管、增加水盐排出、兴奋中枢神经系统、改善呼吸肌功能以及某些抗炎作用等。但总的来看,在一般治疗量血浓度下,茶碱的其他多方面作用不很突出。缓释型或控释型茶碱每天1次或2次口服可达稳定的血浆浓度,对COPD有一定效果。茶碱血浓度监测对估计疗效和副作用有一定意义。血茶碱浓度>5mg/L,即有治疗作用；>15mg/L时副作用明显增加。吸烟、饮酒、服用抗惊厥药、利福平等可引起肝脏酶受损并减少茶碱半衰期；老人、持续发热、心力衰竭和肝功能明显障碍者；同时应用西咪替丁、大环内酯类药物(红霉素等)、氟喹诺酮类药物(环丙沙星等)和口服避孕药等都可使茶碱血浓度增加。
(2)糖皮质激素:COPD稳定期应用糖皮质激素吸入治疗并不能阻止其FEV1的降低。吸入激素的长期规律治疗只适用于具有症状且治疗后肺功能有改善者。对FEV1<50%预计值(Ⅱ级中度或Ⅲ级重度)的COPD患者及反复加重要求抗生素或口服糖皮质激素者亦可考虑使用。有关长期吸入激素治疗COPD的效果和安全性目前尚无结论。临床上可进行6周～3个月的激素吸入试验性治疗,根据治疗效果确定是否进行激素吸入治疗。对COPD患者,不推荐长期口服糖皮质激素治疗。
(3)其他药物:①祛痰药(黏液溶解剂):COPD气道内可产生大量黏液分泌物,可促使继发感染,并影响气道通畅,应用祛痰药似有利于气道引流通畅,改善通气,但除少数有黏痰患者获效外,总的来说效果并不十分确切。常用药物有盐酸氨溴索(ambroxol)、乙酰半胱氨酸等。②抗氧化剂:COPD气道炎症使氧化负荷加重,促使COPD的病理、生理变化。应用抗氧化剂如N-乙酰半胱氨酸可降低疾病反复加重的频率。但目前尚缺乏长期、多中心临床研究结果,有待今后进行严格的临床研究考证。③免疫调节剂:对降低COPD急性加重严重程度可能具有一定的作用。但尚未得到确证,不推荐作常规使用。④疫苗:流感疫苗可减少COPD患者的严重程度和死亡,可每年给予1次(秋季)或2次(秋、冬季)。它含有杀死的或活的、无活性病毒,应每年根据预测的病毒种类制备。肺炎球菌疫苗含有23种肺炎球菌荚膜多糖,已在COPD患者应用,但尚缺乏有力的临床观察资料。⑤中医治疗:辩证施治是中医治疗的原则,对COPD的治疗亦应据此原则进行。实践中体验到某些中药具有祛痰、支气管舒张、免疫调节等作用,值得深入的研究。
4.氧疗:COPD稳定期进行长期家庭氧疗(LTOT)对具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。对血流动力学、血液学特征、运动能力、肺生理和精神状态都会产生有益的影响。LTOT应在Ⅲ级重度COPD患者应用,具体指征是1)PaO2<55mmHg或动脉血氧饱和度(SaO2)≤88%,有或没有高碳酸血症。(2)PaO255～70mmHg,或SaO2<89%,并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症(红细胞比积>55%)。LTOT一般是经鼻导管吸入氧气,流量1.0～2.0L/min,吸氧持续时间>15h/d。长期氧疗的目的是使患者在海平面水平,静息状态下,达到PaO2≥60mmHg和(或)使SaO2升至90%,这样才可维持重要器官的功能,保证周围组织的氧供。
5.康复治疗:康复治疗可以使因进行性气流受限、严重呼吸困难而很少活动的患者改善活动能力、提高生活质量,是COPD患者一项重要的治疗措施。它包括呼吸生理治疗、肌肉训练、营养支持、精神治疗与教育等多方面措施。在呼吸生理治疗方面包括帮助患者咳嗽,用力呼气以促进分泌物清除；使患者放松,进行缩唇呼吸以及避免快速浅表的呼吸以帮助克服急性呼吸困难等措施。在肌肉训练方面有全身性运动与呼吸肌锻炼,前者包括步行、登楼梯、踏车等,后者有腹式呼吸锻炼等。在营养支持方面,应要求达到理想的体重；同时避免过高碳水化合物饮食和过高热卡摄入,以免产生过多二氧化碳。
6.外科治疗1)肺大疱切除术:在有指征的患者,术后可减轻患者呼吸困难的程度并使肺功能得到改善。术前胸部CT检查、动脉血气分析及全面评价呼吸功能对于决定是否手术是非常重要的。(2)肺减容术:与常规的治疗方法相比,其效果及费用仍待进一步调查研究,目前不建议广泛应用。(3)肺移植术:对于选择合适的COPD晚期患者,肺移植术可改善生活质量,改善肺功能,但技术要求高,花费大,很难推广应用。
总之,稳定期COPD的处理原则是根据病情的严重程度不同,选择的治疗方法也有所不同,关于COPD分级治疗问题,表2可供参考。

表2 　COPD 患者的分级治疗(供参考)  

分级   特征   治疗  
全部  避免危险因素
流感疫苗
0 级(高危) 慢性症状(咳嗽、咳痰) 　
接触危险因素
肺功能正常
Ⅰ级(轻度) FEV1/ FVC<70% 按需使用短效支气管舒张剂
　 FEV1≥80%预计值
有或无症状
Ⅱ级(中度) ⅡA: 规则应用一种或多种支气管舒张剂
康复治疗
如应用后症状与肺功能明显改善可考虑用吸入糖皮质激素
　 FEV1/ FVC <70%
50 % ≤FEV1<80%
预计值
有或无症状
ⅡB  规则应用一种或多种支气管舒张剂
康复治疗
如应用后症状与肺功能明显改善可考虑用吸入糖皮质激素
FEV1/ FVC<70%
30 % ≤FEV1<50%
预计值
有或无症状
Ⅲ级(重度) FEV1/ FVC < 70 % 规则应用一种或多种支气管舒张剂如应用后症状与肺功能明显改善或反复加重可吸入糖皮质激素并发症治疗康复治疗如有呼吸衰竭应长期氧疗可考虑外科治疗
　 FEV1 < 30 %预计值
　 或FEV1< 50 %预计值
　 伴呼吸衰竭或右心衰竭


十一、COPD加重期的治疗
(一)确定COPD加重的原因
引起COPD加重的最常见原因是气管-支气管感染,主要是病毒、细菌感染。部分病例加重的原因尚难以确定。肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺血栓栓塞症、心律失常等可以引起与COPD加重类似的症状,需加以鉴别。
(二)诊断和严重性评价
COPD加重的主要症状是气促加重,常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和(或)黏度改变以及发热等,此外亦可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等症状。当患者出现运动耐力下降、发热和(或)胸部X线影像异常时可能为COPD加重的征兆。痰量增加及出现脓性痰常提示细菌感染。
与加重前的病史、症状、体格检查、肺功能测定、动脉血气分析和其他实验检查指标进行比较,对判断COPD加重的严重性甚为重要。应注意了解本次病情加重或新症状出现的时间,气促、咳嗽的严重程度和频度,痰量和颜色,日常活动的受限程度,是否曾出现水肿及水肿持续时间,既往加重情况和有无住院治疗,以及目前的治疗方案等。本次加重期肺功能和动脉血气结果与既往对比可提供非常重要的信息,这些指标的急性改变较其绝对值更为重要。对于严重COPD患者,神志变化是病情恶化的最重要指标,一旦出现需及时送医院诊治。是否出现辅助呼吸肌参与呼吸运动、胸腹矛盾呼吸、发绀、外周水肿、右心衰竭、血流动力学不稳定等征象亦可有助于判定COPD加重的严重程度。
肺功能测定:加重期患者,常难以满意地进行肺功能检查。FEV1<1L可提示严重发作。
动脉血气分析:在海平面呼吸空气条件下,PaO2<60mmHg和(或)SaO2<90%,提示呼吸衰竭。如PaO2<50mmHg,PaCO2>70mmHg,pH<7.30,提示病情危重,需加严密监护或住重症监护治疗病房(ICU)治疗。
X线胸片和心电图(ECG):X线胸片有助于COPD加重与其他具有类似症状的疾病鉴别。ECG对右心室肥厚、心律失常及心肌缺血诊断有帮助。螺旋CT扫描和血管造影,或辅以血浆D-二聚体检测是诊断COPD合并肺血栓栓塞症的主要手段,但核素通气-血流灌注扫描在此诊断价值不大。低血压和(或)高流量吸氧后PaO2不能升至60mmHg以上也提示肺血栓栓塞症的可能。如果高度怀疑合并肺血栓栓塞症,临床上需同时处理COPD加重和肺血栓栓塞症。
其他实验室检查:血红细胞计数及红细胞压积有助于了解红细胞增多症或出血。血白细胞计数通常意义不大。部分患者可增高和(或)出现中性粒细胞核左移。COPD加重并有脓性痰是应用抗生素的指征。肺炎链球菌、流感嗜血杆菌以及卡他莫拉菌是COPD加重最常见的病原菌。因感染而加重的病例若对最初选择的抗生素反应欠佳,应及时根据痰培养及抗生素敏感试验指导临床治疗。血液生化检查有助于确定引起COPD加重的其他因素,如电解质紊乱(低钠、低钾和低氯血症等)、糖尿病危象或营养不良(低白蛋白)等,并可以发现合并存在的代谢性酸碱失衡。
(三)院外治疗
对于COPD加重早期、病情较轻的患者可以在院外治疗,但需特别注意病情变化,及时决定送医院治疗的时机。
COPD加重期的院外治疗包括适当增加以往所用支气管舒张剂的量及频度。若未曾使用抗胆碱药物,可以加用,直至病情缓解。对更严重的病例,可以给予数天较大剂量的雾化治疗。如沙丁胺醇2500μg、异丙托溴铵500μg、或沙丁胺醇1000μg加异丙托溴铵250～500μg雾化吸入。
全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益,可能加快病情缓解和肺功能恢复。如果患者的基础FEV1<50%预计值,除支气管舒张剂外可考虑加用糖皮质激素,如口服泼尼松龙每日30～40mg,连用7～10d。
COPD症状加重、特别是痰量增加并呈脓性时应给予抗生素治疗。抗生素的选用需依据患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况决定。
(四)住院治疗
COPD急性加重且病情严重者需住院治疗。
COPD急性加重到医院就诊或住院进行治疗的指征1)症状显著加剧,如突然出现的静息状态下呼吸困难；(2)出现新的体征(如发绀、外周水肿)；(3)原有治疗方案失败；(4)有严重的伴随疾病；(5)新近发生的心律失常；(6)诊断不明确；(7)高龄患者的COPD急性加重；(8)院外治疗不力或条件欠佳。
COPD急性加重收入ICU的指征1)严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳；(2)精神紊乱,嗜睡,昏迷；(3)经氧疗和无创正压通气(NIPPV)后,低氧血症(PaO2<50mmHg)仍持续或呈进行性恶化,和(或)高碳酸血症(PaCO2>70mmHg)严重或恶化,和(或)呼吸性酸中毒(pH<7.30)严重或恶化。
COPD急性加重期住院患者的处理方案1)根据症状、血气、X线胸片等评估病情的严重程度。(2)控制性氧疗并于30min后复查血气。(3)应用支气管舒张剂:增加剂量或频度；联合应用β2受体激动剂和抗胆碱能药物；使用贮雾器或气动雾化器；考虑静脉加用茶碱类药物。(4)口服或静脉加用糖皮质激素。(5)细菌感染是COPD急性加重的重要原因,应密切观察细菌感染征象,积极、合理的使用抗生素。
(6)考虑应用无创性机械通气。(7)整个治疗过程中应注意水和电解质平衡和营养状态；识别和处理可能发生的合并症(如心力衰竭、心律失常等)；对患者情况进行密切监测。此外,鉴于近来血栓栓塞病例增多的趋势,在COPD治疗中应对本病给予注意,必要时考虑皮下注射低分子肝素进行预防。
COPD加重期主要的治疗方法:
1.控制性氧疗:氧疗是COPD加重期患者住院的基础治疗。无严重合并症的COPD加重期患者氧疗后较容易达到满意的氧合水平(PaO2>60mmHg或SaO2>90%),但有可能发生潜在的CO2潴留。给氧途径包括鼻导管或Venturi面罩,其中Venturi面罩更能精确地调节吸入氧浓度。氧疗30min后应复查动脉血气以确认氧合满意而未引起CO2潴留或酸中毒。
2.抗生素:当患者呼吸困难加重,咳嗽伴有痰量增加及脓性痰时,应根据患者所在地常见病原菌类型及药物敏感情况积极选用抗生素。由于多数COPD急性加重由细菌感染诱发,故抗感染治疗在COPD加重治疗中具有重要地位。
COPD患者多有支气管-肺部感染反复发作及反复应用抗生素的病史,且部分患者合并有支气管扩张,因此这些患者感染的细菌耐药情况较一般肺部感染患者更为严重。长期应用广谱抗生素和激素者易继发霉菌感染,宜采取预防和抗霉菌措施。
3.支气管舒张剂:短效β2受体激动剂较适用于COPD加重期治疗。若疗效不显著,建议加用抗胆碱药物。对于较为严重的COPD加重者,可考虑静脉滴注茶碱类药物；监测血茶碱浓度对估计疗效和副作用有一定意义。
4.糖皮质激素:COPD加重期住院患者宜在应用支气管舒张剂基础上加服或静脉使用糖皮质激素。激素的剂量要权衡疗效及安全性,建议口服泼尼松龙30～40mg/d,连续10～14d。也可静脉给予甲泼尼龙。延长给药时间不能增加疗效,相反使副作用增加。
5.机械通气:①无创性机械通气:COPD急性加重期患者应用无创性正压通气(NIPPV)可以降低PaCO2,减轻呼吸困难,从而降低气管插管和有创机械通气的使用,缩短住院天数,降低患者的病死率。使用NIPPV要注意掌握合理的操作方法,避免漏气,从低压力开始逐渐增加辅助吸气压和采用有利于降低PaCO2的方法,从而提高NIPPV的效果。NIPPV其应用指征尚不统一,表3所列标准可作为参考。
表3 　NIPPV 在COPD 加重期的选用和排除标准

选用标准(至少符合其中2 项)   
　·中至重度呼吸困难,伴辅助呼吸肌参与呼吸并出现胸腹矛盾运动  
　·中至重度酸中毒(pH7.30～7.35) 和高碳酸血症(PaCO245～60mmHg)   
　·呼吸频率>25 次/min排除标准(符合下列条件之一)   
　·呼吸抑制或停止  
　·心血管系统功能不稳定(低血压、心律失常、心肌梗死)   
　·嗜睡、神志障碍及不合作者  
　·易误吸者(吞噬反射异常,严重上消化道出血)   
　·痰液黏稠或有大量气道分泌物  
　·近期曾行面部或胃食管手术  
　·头面部外伤,固有的鼻咽部异常  
　·极度肥胖  
　·严重的胃肠胀气  

②有创性(常规)机械通气:在积极药物治疗的条件下,患者呼吸衰竭仍进行性恶化,出现危及生命的酸碱异常和(或)神志改变时宜用有创性机械通气治疗。有创性机械通气在COPD加重期的具体应用指征见表4。
表4 　有创性机械通气在COPD 加重期的应用指征

·严重呼吸困难,辅助呼吸肌参与呼吸,并出现胸腹矛盾呼吸
·呼吸频率> 35 次/ min
·危及生命的低氧血症(PaO2<40 mm Hg 或PaO2/FiO2<200mmHg)
·严重的呼吸性酸中毒(pH<7.25)及高碳酸血症
·呼吸抑制或停止
·嗜睡,神志障碍
·严重心血管系统并发症(低血压、休克、心力衰竭)
·其他并发症(代谢紊乱,脓毒血症,肺炎,肺血栓栓塞症,气压伤,大量胸腔积液)
·NIPPV 失败或存在NIPPV 的排除指征(见表3)

在决定终末期COPD患者是否使用机械通气时还需参考病情好转的可能性、患者自身意愿及强化治疗的条件。
使用最广泛的3种通气模式包括辅助2控制通气(A-CMV)、压力支持通气(PSV)或同步间歇强制通气(SIMV)、SIMV+PSV。因COPD患者广泛存在内源性呼气末正压(PEEPi),为减少因PEEPi所致吸气功耗增加和人2机不协调,可常规加用一适度水平(约为PEEPi的70%～80%)的外源性呼气末正压(PEEP)。COPD病例的撤机可能会遇到困难,需设计和实施一周密的方案。NIPPV已被用于帮助早期脱机,初步取得了良好的效果。
6.其他住院治疗措施:在出入量和血电解质监测下适当补充液体和电解质；注意补充营养,对不能进食者需经胃肠补充要素饮食或予静脉高营养；对卧床、红细胞增多症或脱水的患者,无论是否有血栓栓塞性疾病史均需考虑使用肝素或低分子肝素；积极排痰治疗(如用刺激咳嗽、叩击胸部、体位引流等方法)；识别并治疗伴随疾病(冠心病,糖尿病等)及合并症(休克,弥漫性血管内凝血,上消化道出血,肾功能不全等)。

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