药历书写大家谈，欢迎参与

最新消息：5名获奖者如下：Wl20001019、反冲力、闲庭信步1225、郝威、spr。


1.药历书写是临床药师的必备技能之一，也是我们工作不可或缺的一部分。讨论内容有:a环节，药历格式怎样设置最合理，哪些信息必须有，哪些信息可以有，哪些信息可以没有，并说明原因，阐述合理性理由  b环节，药厉格式达成共识后，对药历中了具体项目进行举例讨论  c环节…………d环节…………欢迎大家补充

2.参与方式:回帖说明自己对药历书写的经验，对药历书写有问题的可以提问，大家可以解答提问也可以自问自答。（每个非灌水及与主题相关的回帖，都会的到5-20个金钱的奖励，灌水贴则直接删除）

3.网站管理人员会在挑选精彩回复5名，分别给以20支持币和每人5个临药网纪念鼠标垫奖励。

4.活动时间:即日起至2014年5月18日。

5.欢迎积极发贴参与，也欢迎对回帖进行点评。

6.管理人员会对大家的回复信息进行总结，然后公布出要点供大家参考学习。

欢迎大家根据以下内容具体分析写药历的注意事项、自己写药历的经验以及对书写药历的看法~
供参考药历模板：

建立日期：    年   月   日                                     建立人：         

姓名                性别                出生日期                住院号        
住院时间：       年    月    日        出院时间         年    月    日
籍贯：        民族：        工作单位：
联系方式        
身高(cm)                体重(kg)                体重指数        
血型                血压mmHg                心率(次/分)        

不良嗜好（烟、酒、药物依赖）：        

主诉和现病史：

既往病史：

家族史：

既往用药史：
既往用药情况、药物（食物）过敏史、有关药物不良反应发生及处置情况。

入院诊断：

出院诊断：

临床诊断要点：
本次入院诊断要点。治疗过程中新出现的临床诊断及要点分析在“药物治疗日志”中记录。

初始治疗方案：
1.记录初始治疗方案中的药名、规格、剂量、用法。
2.阐述选药依据，分析药物之间相互作用和配伍禁忌。
3.明确药学监护要点。

药物治疗日志：
1.药物治疗日志记录内容应包括：
（1）用药后临床疗效及不良反应的观察，医学检验及影像学检查指标的变化情况；
（2）随时记录用药变更情况，包括新增/减药品种类、剂量、用法，并分析原因；
（3）治疗过程中出现新的疾病或症状的诊断、诊断要点及治疗措施调整；
（4）指出不合理用药，提出建议，与医生及时沟通，并记录沟通的结果；
（5）对患者的用药教育与出院带药教育。
2.每次记录应有签名，并注明记录时间（年、月、日）；必须描述用药意见及建议，改进措施及效果。
3.在药历写作结束后要对药物治疗日志进行点评，并用红色笔写点评意见。

药物治疗总结：
治疗结束时对治疗方案的得失和成败进行总结，通过对治疗过程的总结为今后遇到类似病例或临床药学工作积累经验和教训。


供参考临床用药分析模板：

患者性别                年龄                体重（kg）                身高（cm）        

临床诊断：

药物治疗方案：
包括药名、规格、剂量、用法和使用时间。

用药合理性分析：
可从以下几个方面对病历中的医嘱或处方进行合理性评价
1.选用药品与临床诊断是否符合；
2.药品的名称、规格、剂型、剂量、用法是否正确；
3.是否存在配伍禁忌；
4.是否存在药物相互作用；
5.患者是否存在不宜使用所开药品的禁忌证；
6.医嘱或处方的书写是否符合规范；
7.从药物经济学角度考虑药品费用的合理性。

本人认为药历格式应为：首页：    1、病人的基本情况：包括病人姓名、年龄、民族、籍贯、体重等；
                                              2、病人入院时间，因何疾病入院；
                                第二页： 入院后的检查结果；
                                第三页： 临床医师用药情况，药师参与用药的情况；
                                第四页： 药师根据医师用药情况进行分析的记录；
                                最   后： 总结：药师对医师用药提出合理化建议。

我认为首页的病人基本情况、入院后的检查结果都是最基础，必须完成的项目，这个毋庸置疑。最重要的是药师应参与临床用药，根据病人的情况与临床医师进行讨论，制定出最有利于病人病情的用药方案，药师还应根据用药情况及时跟踪记录，随时应对突发情况，最后，药师还用做好总结，有问题的进行改正，不全面的进行完善，在以后的工作中才能更科学、有效、安全的制定用药方案。

有没有精神病专科医院的药历？

   1、病人的基本情况：包括病人姓名、年龄、民族、籍贯、体重等；病人入院时间，因何疾病入院；
   2. 入院后的检查结果；
   3.参与临床用药，不同药物治疗方案分析，用药分析意见，患者用药变更及原因。患者用药后临床观察及病情分析。
   4.患者治疗过程中的医学检查，影像学检查，及药敏细菌培养结果，体温血压的监测。
   5.针对患者的用药监护及患者用药教育。出院可以附带用药教育给予患者，并留联系电话，以方便患者咨询。

                              
                           

1、病人的基本情况：包括病人姓名、年龄、民族、籍贯、体重等；病人入院时间，因何疾病入院；病史，药物史，过敏史等
2. 入院后的检查结果；诊断结果；
3.患者治疗过程中的医学检查，影像学检查，及药敏细菌培养结果，体温血压的监测等。
4.确定初步治疗方案。
5.参与临床用药，不同药物治疗方案分析，用药分析意见，患者用药变更及原因。患者用药后临床观察及病情分析。
6.针对患者的用药监护及患者用药教育。出院可以附带用药教育给予患者，并留联系电话，以方便患者咨询。

药师每天通过医师与护士病历取得患者的临床信息，通过与医师、护士、患者的沟通进一步了解相关信息，并将患者的各种信息进行判断性思维分析，决定写入药历内容。如遇到记录为“用药不详” 时，就要自己去问诊。判断性思维分析包括三个方面：药历与药学诊断、药历与治疗评估、药历与药患纠纷。守旧心理障碍写病历，阻碍了临床药师工作的创新。

学习了

药历的基本内容应包括：
患者姓名，性别，年龄，住址及变更，联系方式，患者主诉、既往病史，现病史及家族史，既往药史、过敏史（药品、食物、营养品及其他），药物不良反应史及临床处置过程，诊断，检测指标及结果，初始治疗方案分析，初始药物治疗监护计划，其他主要治疗药物

学习了