医药经济报报道临床药师网会员热议——处方点评：向左？向右？

处方点评：向左？向右？

医药经济报 2013年2月1日 A04版

■本报记者 黄静芝

　
    “遴选的药品不适宜……建议简化用药方案，优选更为适宜的药物。”没想到，一则儿科发热处方的点评（右下图，详见1月18日本版“处方分析”）被转载后，在“临床药师网”上迅速引来围观和热议，与此同时也带出了药师们在处方点评实践中的无奈与困惑。
　　作为这则处方的点评人，福建省宁德人民医院药师李枝端在看到众多网友的留言后表示，医师与药师的知识结构差异正是双方互补、协作的基础，不应该因为药师没有处方话事权而去质疑审核点评处方的正面意义。

　　治乱方，不可怠　　

　　处方点评是要求根据相关法规、技术规范、临床诊疗指南和药品说明书等，对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性（包括用药适应症、药物选择、给药途径、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌等）进行评价，不仅仅需要从药学角度进行点评，还需要结合药物经济性、医院药品结构和临床治疗原则等进行综合评价。
　　卫生部2011年发布的《医疗机构药事管理规定》对医院药师的工作职责明确提出八大要求，其中就包括“开展抗菌药物临床应用监测，实施处方点评与超常预警，促进药物合理使用”。
　　但鉴于处方权与意见采纳权都在医生手里，加之处方点评的结果可能牵涉对医师的严厉处罚，一些临床药师在处方点评时会选择避重就轻，或单纯对照药品说明书的规定进行点评，尤其对超说明书用药较为常见的儿科用药，更是缺乏“干涉”的动力。
　　安徽省立医院药剂科副主任史天陆表示，药师在点评过程中，如遇到有争议的处方，应及时反映至院处方点评管理组，并咨询或组织相关临床专家进行讨论和评价。他建议，对这类争议性处方不要轻易“拿下”，评判为不合理；更不能“放下”，那样存在的安全隐患将无法得到及时解决。
　　对于这张引发争议的小儿处方，本报记者还特别咨询了中山大学附属第一医院小儿科教授沈皆平的意见。他指出，对6个月以下小儿的发热使用退热药有一定的危险性，故需非常谨慎用药，能不用就不用，而病例中的小孩只有3个月，如按体重计算只需服30～60mg/次（5～10mg/Kg体重），但这个处方一次就给服3.5毫升（70mg），对不应该服布洛芬的小婴儿又误用了大剂量。
　　除布洛芬的误用外，沈皆平对处方中利巴韦林的使用也提出了异议：“世界卫生组织早就发布儿童用药指引，利巴韦林有致癌、致畸等的作用，严格限制只用于某些病毒性出血热，但是我国儿科好像把此药当作一般退热药那样应用，值得反思。”

　　贵在事前评价

　　据了解，在美国等发达国家，药物的临床应用评价涵盖了前瞻性、即时性和回顾性评价，而且更侧重事前的评价干预，目的是将不合理用药现象扼杀在“萌芽”状态。但国内开展的处方点评属事后评价，许多不合理用药现象已发生，点评结果只能作为日后类似用药的一个参考。
    由于多数患者用药后的效果和不良反应情况不便追踪收集，大多数门诊处方仅依据医生在处方单上记录的相关信息来评价，给处方点评带来较大的局限性。
　　“事前处方审核应逐步转变为我国药物应用评价工作的重点，其与事后处方点评的比例在70%∶30%以上比较理想。”一家三甲医院的临床药师认为，开展前瞻性和即时性评价时，如果药师有充分的理据，有责任在点评的同时及时提出可供医师选用的用药方案建议，但要注意所提出的新方案，应建立在综合分析患者病情和治疗药物重整的基础上，并参考临床治疗指南、临床路径以及专家共识等内容。
　　不过，临床医生或另有一番见解。有医生在接受采访时就表示并不赞成药师提出其他用药方案，原因是药师毕竟不了解病情，他认为如果点评结果不支持原来的用药方案，药师可建议改用替代药物，或通过反映给上一级医生来纠正原用药方案更为合适。
　　“点评临床处方其实是一件非常需要的事，因为它可以提高临床医生和药剂师的水平。如果药师把发现的问题提出来后，医生仍然坚持自己的用药方案，那么最终的用药风险完全应由医生担当。”该受访医生强调，前提是药师也认同方案不会导致严重后果，而且药师在发药时应将用药后的注意事项告知患者。
　　“药师有责任和义务去开展处方点评工作，但至于处方的合理与否，需要医院药学部门会同医疗管理部门组织多学科专家对药师提交的点评结果进行审核。”史天陆告诉记者，目前多数的处方点评结果确实更多是为了警示或提醒合理用药，因为个体化的差异，任何用药方案都有可能发生不良事件，所以无论药师的意见采纳与否，都是有一定的用药风险。“说到底，患者最终的用药风险责任与医师和药师都有关系。”

　　开展前瞻性和即时性评价时，如果药师有充分的理据，有责任在点评的同时及时提出可供医师选用的用药方案建议

　　网评<<<

　　反冲力： 希望药师对医师经常出现的“问题”进行效果评估，关键看疗效与ADR，观察重视误诊误治的效果，不是拿起说明书或《临床用药须知》的钢棒敲打方式点评！
　　mycylzd：药师点评处方的主要职能是提醒，就如合理用药软件做的，结果需要医师的判断；是否需要强制改进应是管理层面的事。二者的区别需要予以注意，就如“建议”与“措施”是有区别的。太严格的点评不好，不分析提醒的点评也不对，凡事有度。
　　幸福男人： 我觉得对于慎用和不推荐使用的药物还是有必要提醒医生的，如果在相关的文献、文章提到使用需注意的，即使说明书没有明确指明是禁用的，也应该提醒医生，搜集药品情报也是临床药学服务的一项内容。
　　对于这个病例，我个人认为幼儿病毒性感冒如果没有严重的并发症如支气管炎、肺炎、脑炎等，治疗应以对症处理为主，不要轻易使用利巴韦林等抗病毒的药物。
　　苗苗： “建议简化用药方案，优选更为适宜的药物。”这样的点评太过于简单，相当于没说。处方点评不但要指出存在问题，更重要的是提出合理用药方案，这是医生更需要的。
　　cherry123： 我认为，临床药师应该直接地提出问题，不要前怕狼后怕虎，畏首畏尾的。对于不合理的用药，应该提出来，采不采纳是医生的事，药师应做好自己的本分。

　　链接<<<

　　超说明书用药管理

　　超说明书用药现象可分为无证据支持的药物滥用和出于患者病情需要的合理治疗两种情况，因此既可能起到缓解患者病情的积极效果，也有可能带来严重的不良反应甚至引发医疗纠纷。从保障患者及医生的权益出发，对超说明书用药现象进行科学管理甚有必要。针对这一问题，《北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）》提出以下3点管理建议：
　　1.遵守说明书规定内的使用要求，如临床常规治疗必须使用超说明书药物，需经医院药事管理委员会和医学伦理委员会批准后方可使用。
　　2.超适应症用药应填写申请表，向药事管理委员会提供文献及治疗指南的依据，报告提供给医院药事管理委员会和医学伦理委员会审查、讨论。
　　3. 在采取的众多措施中，签署知情同意书的制度是一条可以考虑的方法，因为任何医疗决定都是建立在知情同意的基础上。超说明书使用药品，应事先向患者交代用药需求和风险评估，并签署知情同意书。

原讨论帖：不合理处方点评
http://www.clinphar.cn/forum.php ... 4&fromuid=15898

同感 ，医院没有相关的制度，很难执行。有了制度院方的执行力等等
一个超药品说明书的处方，已经缴费到了发药窗口，打了电话给医生，医生还是要按照原来的用法使用。我们不发药给患者吗？一边要提高患者的满意度，这个怎么处理啊

让大夫在那种药名上扣章

原帖确实大家讨论很积极

药物滥用更多的原因是药价虚高推起的，没有巨大的利润空间，医生会更好的接受药师的建议的。利益面前医生是很难听进药师的建议的，药师的建议必然是败在金钱脚下的，药师是在做无用功，唯一有用的是药师在点评过程中提高了自己的业务能力。

临床药师目前多以处方点评起步,但是希望别在处方点评上浪费过多精力.

我们临床药师点评处方时真的要慎重才行，不能轻易评判

事前评价很重要，事后虽然指出了问题，但作用小了很多。

事前审核才是根本