今年10月8日是我国第17个高血压日，主题是知晓您的血压。今天的小文将一些高血压的基本知识介绍给您，希望对您有帮助。

 

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怎么定义高血压？

 

血压持续或3次以上非同日坐位收缩压≥140 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)和(或)舒张压≥90 mmHg；测量数值一定以医院或诊室里测量为准，以排除假性高血压、白大衣高血压和血压昼夜节律异常对血压的影响。

 

为什么要控制高血压？

 

高血压人群逐年升高，中国高血压患者人数多，高血压引起的心血管时间链锁反应危害大。

 

高血压治疗用药原则

 

　　1．小剂量开始：绝大多数患者需要长期甚至终身服用降压药。小剂量开始有助于观察治疗效果和减少不良反应。如效果欠佳，可逐步增加剂量。达到血压目标水平后尽可能用相对小而有效的维持量以减少不良反应。

　　

　　2．优先应用长效制剂：尽量一天一次服用具有24小时平稳降压作用的长效制剂，以有效控制全天血压及晨峰血压，更有效地预防猝死、脑卒中和心肌梗死等心血管事件。中、短效制剂，需服药2～3次/天。

　　

　　3．联合用药：只有30%～40%的高血压患者服用一种降压药就能降压达标，约有70%的患者需联合应用两种或两种以上作用机制不同的降压药才能降压达标。降压药物小剂量联合，具有降压机制互补，降压疗效叠加，互相抵消或减轻不良反应的优点。

　　

　　4．个体化：患者的体质各有差异，高血压的发病机制不同，一类药物对部分患者有效，对另一部分患者也许并不适宜。因此，不能机械地照搬他人有效的药物治疗方案，应由医生根据患者的具体情况（如年龄、血压升高的类型与幅度、有无并发症或并存的疾病等）量身定制适宜的降压方案。

　　

　高血压药物治疗常识

　　

　　1.“降压是硬道理”：早降压早获益，长期降压长期获益，降压达标将高血压患者的心血管风险降到最低，最大获益；

　　

　　2.降压药的用药原则：小剂量开始，优先应用长效制剂，联合用药；个体化；

　　

　　3.血压控制的目标：一般高血压＜140/90毫米汞柱，老年高血压＜150/90毫米汞柱；

　　

　　4.血压达标时间：一般患者用药后4～12周内达标，高龄、冠状动脉或双颈动脉严重狭窄及耐受性差的患者达标时间应适当延长；

　　

　　5.常用降压药有钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、利尿剂、β受体阻滞剂及单片复方制剂均可用于高血压初始和维持治疗，但各有其特点和适应证；

　　

6.高血压患者应长期治疗和定期随访。

 

治疗合并症要有的放矢

　　

　　老年高血压患者往往合并有其他心脑血管疾病，如脑血管疾病、冠心病、心脏功能衰竭以及肝肾功能不全等，这些患者的降压药选择更加复杂。

　　

　　合并脑血管疾病

 

根据高血压指南的危险分层，合并有脑血管疾病的老年高血压患者应该属于非常高危的情况，未来10年之内发生心血管事件和死亡的风险超过20%。这种高危情况下，进行降压治疗必须密切监测。目前临床常用的五大类抗高血压药物原则上都可以作为脑血管疾病初始或联合治疗的药物。

　　

　　对于合并脑血管疾病的高血压患者，应该更关心的是把血压降到什么水平合适。一般情况下可以把目标血压控制在140/90毫米汞柱以下，如果需要进一步降低（如高压低于130毫米汞柱），则需要考虑患者的耐受情况，用药需谨慎对待，以防出现低血压表现。

　　

　　合并冠心病 

 

对于合并冠心病的高血压患者，临床医生往往会担心如果舒张压过低（60毫米汞柱以下），会导致冠状动脉的灌注不足，但临床试验一直还没有确切的证据证明这一点。张宇清说，对于这类患者，β受体阻滞剂有很强的应用指征，可以作为治疗基石；ARB和ACEI也被证明对改善冠心病患者预后有效；钙离子拮抗剂主要是对改善患者的症状，如心绞痛有一定作用，但对改善预后没有影响。

　　

　　合并心衰 

 

心衰的患者血压往往不会特别高，降压时应从小剂量开始用药，逐渐调整到“靶剂量”。对于这一类患者，利尿剂是基础治疗，可以有效改善心脏的前负荷。此外，ARB、ACEI和β受体阻滞剂也都可以应用，它们在临床实践中都被证明是安全有效的药物。β受体阻滞剂在改善心衰预后方面可以发挥有益的作用，该药需从小剂量开始服用，并使用长效制剂。

　　

　　以上几种降压药降压效果不好时，医生会考虑使用长效的钙拮抗剂，如氨氯地平和非洛地平缓释片。而其他的钙离子拮抗剂则应尽量避免使用，因为其对心衰患者的预后并没有证据显示无害。

　　

　　合并肾功能不全 

 

高血压患者合并肾功能不全是比较麻烦的事情，此类患者的血压往往很难控制。而高血压对肾功能的危害非常大，只有把血压控制下来，才能最大限度地改善患者预后。

　　

　　合并肾功能不全的高血压患者是有应用ARB和ACEI指征的，血清肌酐升高并不是这两种药的禁忌，但前提条件是密切监测肾功能和血钾。在密切监测下，ARB宜大剂量应用，可以达到常用剂量的2倍或以上。

　　

　　“不过，由于很多基层医疗机构不能做到密切监测肌酐和血钾水平，在这种情况下，还是要慎用这两类药。”钙离子拮抗剂可以用于肾功能不全高血压患者的联合用药，与ARB或ACEI共同控制血压，必要时再联合利尿剂。

　　

　　合并肝功能不全 

 

降压药物中有不少是经过肝脏代谢的，很多药都经过了长久的临床验证，其安全性较高。但非双氢吡啶类钙通道阻滞药地尔硫卓在肝脏功能受损严重时应谨慎选择；ACEI类降压药有些经肝脏代谢，有些经肾脏代谢，有些是肝、肾双通道代谢，医生就会倾向于选择肝肾双通道代谢药物，如果患者肝功能受损，药物就可以通过肾脏代谢掉。

　　

　　“当然，如果患者出现严重的肝功能受损时，对于肝脏的治疗就成为主要问题了，降压治疗不像肾功能受损时那么迫切。”

 

致谢：中国医药报、北京大学人民医院孙宁玲。

 

科学实验室

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