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青霉素类口服制剂的“一句话”发药交代
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七、青霉素类口服制剂的“一句话”发药交代
案例1. 男性患儿，14个月，因急性肠炎到医院诊治，处方：硫酸庆大霉素4万单位、鱼腥草注射液1ml，用法：肌注；阿莫西林3包（125mg/包），用法：3次/日，半包/次。注射庆大霉素及鱼腥草后6小时内患儿情况正常，回家后家长按医嘱给患儿服用了阿莫西林（半包），约2min后，患儿呼吸困难，口吐泡沫，四肢抽搐，两眼上翻，皮肤出现红色丘疹，全身紫绀，经乡村医生针刺人中及肌注地塞米松磷酸钠，未见好转，急送医院，到医院时患儿大动脉搏动消失，瞳孔散大5mm，固定，心跳、呼吸均已停止。
案例2. 男性患者，42岁，因感冒发热于到诊所就医，处方：氨基比林注射液1支，肌肉注射，用药后情况正常。离开诊所后患者在镇上药店自行购买阿莫西林胶囊一盒。回家午饭后口服阿莫西林胶囊2粒，约过了40min，患者感到全身瘙痒，胸闷、烦躁，但并未特别在意。当晚患者再次口服阿莫西林胶囊2粒，随后卧床体息，约1h后，家属隐约听到患者呼喊，忙到到卧室看望，只见患者大汗淋漓、手脚冰凉、面色发绀、呼吸极度困难，呼唤患者不见反应，立即送往诊所。因距离较远，到诊所后检查发现：患者心跳、呼吸均已停止。患者平时身体健康，无心脏病、高血压病史，此间也未服用过其它药物。
简析（案例1案例2）：《中国药典》规定“使用羟氨苄青霉素前需做青霉素钠的皮内敏感试验，阳性者禁用”，但早期有的阿莫西林药物说明书只是提示：“以往对青霉素高度过敏者慎用”。后期的阿莫西林药物说明书才明确：“对青霉素有过敏史及过敏体质者禁用。”或“青霉素过敏史及青霉素皮试阳性者者禁用。”患儿发病前身体状况良好，但应用阿莫西林前未作青霉素皮试，也未有过敏史询问，最终导致过敏休克死亡，与发药指导不到位有密不可分的关系。
另外，即使了解了过敏史、作了青霉素皮试，服用青霉素口服制剂时，也需在医护人员监护下使用（尤其是第一次服用），口服后应观察约30min，确认患者无任何不适，方可离开。
患者并无医师处方，自行购买阿莫西林，社会药店属于违规销售，同时对患者也缺乏必要的用药指导，是导致患者阿莫西林过敏休克死亡的重要原因之一。
案例3. 女性患者，43岁。因牙龈炎到一诊所（个体）就医，配得青霉素V钾片。当晚患者服用青霉素V钾片2片，数分钟后，突然面色发紫，全身皮肤发红，肢体强直，意识丧失，急送医院。体检：呼吸微弱，且不规则，脉搏微弱，心音遥远，血压检测不到，双侧瞳孔散大，对光反射消失，皮肤黏膜紫绀，手足厥冷，四肢肌张力增强，已呈昏迷状态，遂以“急性青霉素V钾过敏”收住入院。由于入院前休克时间较长，虽经积极抢救，终因多器官功能衰竭，缺血、缺氧致脑细胞大量死亡，最终抢救失败。患者既往无药物过敏史，此次除口服青霉素V钾片外，未用其他药物。
案例4. 女性患者，45岁，因咳嗽就诊，诊断：右下肺炎，处方给予青霉素V钾片及止咳化痰药。患者回家后口服青霉素V钾2片，约半小时后，出现呼吸困难并进行性加重，并伴意识丧失，遂送医院急诊。虽经抗过敏、气管切开等急救治疗，终因无效而死亡。
简析（案例3案例4）：
1.青霉素V钾片服用前必须做皮试。
国家药品监督管理局于1999年6月28日发布药管注号文件，明确指出“口服各种青霉素制剂都应和注射用青霉素制剂一样，必须先做皮试”。然而，曾有文献不正确报道“青霉素V钾片抗菌谱和青霉素相似，主要特点是对酸稳定，能口服，不需作皮试”。实际上，青霉素V钾片是在排除了“有青霉素过敏史，高度敏感体质及严重基础疾病的患者”的条件下才得到了临床试验安全的结论，绝不能随意推广扩大应用范围。而且临床患者常规使用青霉素V钾片的情况比临床试验阶段要复杂得多，故使用青霉素V钾片前应详细了解患者药物过敏史、基础疾病情况。首次使用（或停药后再次使用）青霉素V钾片的患者，应做青霉素皮试，皮试为阳性的患者禁用青霉素V钾片。另外，青霉素V钾片过敏性休克的发生率较低（大约几万分之一到几十万分之一），临床试验阶段即使上万例病例服用青霉素V钾片未发生过敏性休克，单与青霉素V钾片过敏性休克发生率对比，试验病例样本显然还是偏小，不足以证明更大范围使用青霉素V钾片也不会发生过敏性休克。青霉素V钾片过敏性休克进程迅速，后果严重，极易导致死亡，口服青霉素V钾片前做皮试，是确保患者安全的有效措施。
2.服用青霉素V钾片时必须实施药学监护。
案例3及案例4均是患者自行服药，有关医务人员把青霉素V钾片交给患者未作任何告诫，也未实施药学监护，教训是深刻而沉痛的。患者确实需要服用青霉素V钾片时，除了了解患者药物过敏史、基础疾病情况和作青霉素皮试外，医生和药师应向患者解释清楚可能出现的反应及注意事项，要求患者服药后至少在医院（或具备抢救条件的医疗单位）观察半个小时。观察期间，医护人员对患者要加强巡视，多多询问。抢救流程、抢救设备、抢救用药等要提前充分准备，一旦发现过敏休克症状，应立即组织抢救，避免悲剧发生。
青霉素类口服制剂的“一句话”发药交代应该是：
1.“以前是否发生过药物过敏、食物过敏或其他过敏？”
2.“青霉素皮试是阴性吗？”
3.“请在医护人员监护下使用（尤其是第一次服用），口服后应观察约30min，确认无任何不适，方可离开。
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