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日志

2018ESC/ESH高血压指南介绍(完整版)

热度 3已有 189 次阅读2019-1-16 14:09 |个人分类:高血压

20186922:45欧洲高血压年会上公布了2018ESC/ESH高血压指南的主要内容,一个严谨而又不乏新意的指南再次展现在我们面前。新版欧洲指南将在今年825日上线,在这里先把指南的主要内容介绍给大家。

一、高血压的定义

高血压的定义没有改变,即诊室血压≥140/90mmHg时诊断高血压,相当于家测血压的135/85mmHg以及动态血压监测的全天平均压130/80mmHg。血压仍然根据诊室血压值分级,包括理想、正常、正常高值以及1-3级高血压(Ic)。

https://ss2.baidu.com/6ONYsjip0QIZ8tyhnq/it/u=1765097447,3536679421&fm=173&app=25&f=JPEG?w=639&h=308&s=88B1CF1047485D4B50EF10460300D0BA

二、血压测量:诊室血压和诊室外血压

下列情况应该进行动态血压监测或家测血压:

可疑白大衣高血压的情况,如:诊室测量1级高血压;诊室血压显著升高但无靶器官损害可疑隐性高血压的情况,如:诊室血压正常高值、诊室血压正常但伴有靶器官损害或总体心血管风险高体位性低血压或餐后低血压难治性高血压的评估评估降压疗效,尤其是已经治疗的高危患者运动后血压反应强烈诊室血压变异大评估降压治疗过程中低血压相关的症状动态血压优于家测血压的情况:评估夜间血压及血压曲线(可疑夜间高血压,如OSASCKD、糖尿病、内分泌性高血压或自主神经功能障碍) 诊室外血压测量诊断高血压的血压水平同前,即动态血压全天平均SBP≥130 mmHg/DBP≥80mmHg,夜间平均SBP≥120mmHg/DBP≥70mmHg,动态血压白天均值及家测血压SBP≥135 mmHg/DBP≥85mmHg。高血压筛查和诊断应根据患者多次就诊测定的诊室血压,对于理想血压者至少每5年测量一次血压,正常血压者至少每3年测定一次血压,而血压在正常高值者至少每年测量一次血压。诊室外血压测量是诊室血压的重要补充,高血压的诊断可应遵循下列流程结合诊室和诊室外测定的血压值:

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三、高血压的总体危险分层

高血压患者常常合并多种其他危险因素,而多种危险因素的合并存在会增加心血管风险。推荐应用SCORE系统评估患者的心血管风险。

影响高血压患者心血管风险的因素包括:男性、年龄、吸烟(包括已戒烟)、总胆固醇及HDL-C、尿酸、糖尿病、超重或肥胖、早发心血管病家族史(男性55岁以前及女性65岁以前)、早发高血压家族史、早发更年期、静坐的生活方式、心理及社会经济因素、心率(静息心率>80/分)。其中尿酸、早发高血压家族史、早发更年期、心理及社会经济因素和心率快是新增加的危险因素。

高血压介导的器官损害(HMOD):动脉僵硬度增加(老年人脉压≥60mmHg、颈股动脉PWV>10m/s)、心电图左室肥厚、超声心动图左室肥厚、微量白蛋白尿或ACR增加、中度CKDeGFR30-59 ml/min/1.73m2)或重度CKDeGFR<30ml/min/1.73m2)、ABI<0.9、晚期视网膜病变(出血、渗出或视乳头水肿)。

已诊断的心血管疾病或肾脏疾病:脑血管病(缺血性卒中、脑出血、TIA)、冠心病(心肌梗死、心绞痛、心肌再血管化后)、影像学动脉粥样硬化斑块、心衰(包括左室射血分数保留的心衰)、周围动脉疾病、房颤。

SCORE 10年心血管风险评分

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高血压患者危险度分层

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推荐没有因为已经存在的临床情况(已经诊断心血管疾病或肾病、糖尿病、严重升高的某些指标,如胆固醇、左室肥厚)处于高危或极高危的高血压患者采用SCORE系统评估心血管风险。

对于中高危或已经合并心血管疾病的高血压患者,单纯降压并不能理想地降低风险。在血压理想控制后,他汀治疗仍可以使这些患者心肌梗死的风险进一步降低1/3和卒中的风险降低约1/4。危险分层在低中危的患者也可有同样的获益。推荐低剂量阿司匹林用于高血压患者二级预防,一级预防不推荐使用阿司匹林。

四、降压治疗的启动

所有的高血压患者,生活方式的改善贯穿治疗始终。根据患者的血压水平和合并的心脑血管疾病决定何时启动降压药物治疗。对于老年患者,年龄不再是降压治疗的限制因素。老人的降压治疗主要考虑其生物学年龄而不是实际的年龄,即患者如果能够耐受,治疗上就不要保守。

根据初始诊室血压水平启动降压治疗(生活方式干预及药物治疗)

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五、降压治疗的目标值

2013年指南总体降压目标宽松化,无论心血管危险程度,一般人群目标血压为<140/90mmHg。老年人,包括80岁以上老老年人群,目标血压为140-150/90mmHg2015年一个RCT研究的荟萃分析显示,基线SBP130-139mmHg人群,收缩压每降低10mmHg,相应的心血管事件均有统计学意义的显著降低,包括全因死亡降低11%2016年荟萃分析显示,与标准治疗目标相比,收缩压降低到130mmHg以下或舒张压降低到80mmHg以下,多种心脑血管事件风险均降低。因此,新版指南有理由改变降压目标值,并进行了更精细的推荐(见下表)。

虽然随着靶目标值的降低,降压获益逐渐增加,但要注意到,降压目标值降低可能伴随严重不良事件和停药率增加。而目前收缩压达到140mmHg以下的患者不足50%。在一些重要亚组人群,如老年、糖尿病、慢性肾病、冠心病人群,强化降压获益的证据并不强。

高血压患者降压治疗诊室血压的靶目标推荐

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注:*密切监测不良反应,**如果可以耐受

结合患者年龄、合并的临床疾病对于诊室血压的目标值做如下推荐

https://ss2.baidu.com/6ONYsjip0QIZ8tyhnq/it/u=907434827,3892014912&fm=173&app=25&f=JPEG?w=640&h=210&s=C8B3855682E07D03027E50C9030030BA

对于诊室外血压测量,尚没有基于事件的随机对照研究证据来指导治疗,动态血压监测和家测血压的目标血压推荐来自于观察性研究的数据。随着血压水平的降低,诊室血压与诊室外血压的差值缩小。诊室收缩压130mmHg大概相当于诊室外平均收缩压125mmHg,因此,家测血压收缩压靶目标为<130mmHg

六、生活方式调整

健康的生活方式可以预防或延缓高血压的发生,降低心血管风险。对于1级高血压患者,单纯生活方式干预可以避免或推迟降压药物的应用。生活方式干预有助于降压药物的疗效,但对于存在HMOD或心血管高危患者,不能延缓降压药物的启动。已经证实能够降低血压的生活方式改善措施包括限盐、中度酒精消耗、增加蔬菜水果的摄入、减肥并保持理想的体重以及规律的体育锻炼。生活方式调整的建议与前版指南基本一致。

https://ss1.baidu.com/6ONXsjip0QIZ8tyhnq/it/u=3420880129,2252210289&fm=173&app=25&f=JPEG?w=639&h=313&s=89E2C5161FC84D494CDC215A0300C0F2

七、高血压的药物治疗策略

初始两药联合可以快速、有效降压,同时耐受性良好,有更好的依从性。单片固定复方制剂则更有助于提高患者的依从性,也可以与其他有优势选择的药物联合,从而使得患者在减少服药片数的同时获得更简便有效的治疗,达到改善降压达标速度的目的。

高血压患者的药物治疗策略

https://ss2.baidu.com/6ONYsjip0QIZ8tyhnq/it/u=1223703518,4210926746&fm=173&app=25&f=JPEG?w=640&h=487&s=C0B38570997EDCCC5A5E94DA0200D0B9

无并发症高血压患者的核心药物治疗策略

https://ss1.baidu.com/6ONXsjip0QIZ8tyhnq/it/u=1706945875,3180317889&fm=173&app=25&f=JPEG?w=640&h=362&s=15A6753319DE45C85C48EC5603004033

八、高血压的器械治疗

2013年指南中提出,如果药物治疗血压不能达标,可以考虑有创性治疗措施,如肾动脉交感神经消融、压力感受器刺激等,为IIb级推荐。但2018新指南总体上不推荐基于设备的高血压的治疗,直至进一步获得其相关安全性和有效性的证据。

关于肾动脉交感神经消融术,近年来几项有假手术组对照的研究显示其短期降压有效,安全性好,而其长期有效性和安全性的证据尚不足。

九、特殊人群高血压的治疗

难治性高血压治疗策略

对于难治性高血压,2013年指南中推荐没有禁忌症的情况下考虑使用盐皮质激素受体拮抗剂、阿米洛利和α受体阻滞剂多沙唑嗪,而2018新指南中推荐在已有治疗的基础上增加小剂量螺内酯,不能耐受螺内酯者可加用其他利尿剂或比索洛尔、多沙唑嗪。在难治性高血压的诊疗过程中,一定要注意评估可能的继发因素。

难治性高血压的特征、继发原因和促进因素

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高血压合并糖尿病的降压治疗策略

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慢性肾病患者高血压治疗策略

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高血压合并慢性肾病的药物治疗策略

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高血压合并心力衰竭或左室肥厚的治疗策略

https://ss0.baidu.com/6ONWsjip0QIZ8tyhnq/it/u=3679205601,3899439897&fm=173&app=25&f=JPEG?w=640&h=288&s=8163DD1617584DC81CDCD0DC030080B2

高血压合并冠心病的治疗策略

https://ss0.baidu.com/6ONWsjip0QIZ8tyhnq/it/u=2611173096,636188900&fm=173&app=25&f=JPEG?w=639&h=182&s=89A0D516CC685C014054F4D90300C0F2

高血压合并冠心病的药物治疗策略

https://ss2.baidu.com/6ONYsjip0QIZ8tyhnq/it/u=1406611052,2089809609&fm=173&app=25&f=JPEG?w=640&h=295&s=95A6753311C85D495C64C04B030060F3

十、随访

启动降压药物后2个月内至少进行一次回访,评估降压疗效以及可能的不良反应,直至血压得到控制。单片固定复方制剂应在第1-2周显示降压疗效,血压在随后的2月里持续降低。在第3个月和第6个月对血压控制情况进行验证。每2年评估危险因素和无症状靶器官损害。对正常高值血压和白大衣高血压,即使未进行治疗,也应规律随访(至少每年一次),测量诊室和诊室外血压,检查心血管危险因素。每年随访时应强调生活方式的改变,这些患者大部分应采取这种治疗方式。强调评估患者的治疗依从性:血压控制不佳的主要原因之一是治疗依从性差。高血压长期治疗过程中,护士和药师发挥着关键作用。

总结

总之,新版欧洲指南延续了其严谨沉稳、全面精细的特点,同时又充分结合临床试验和实践,在诸多方面进行了更新和细化。指南已经公布的更新以及全文可能新增加的内容如下:

推荐应用诊室外血压测量,尤其是家测血压,辅助高血压的诊断。特别是在白大衣高血压、轻度血压增高者高血压的诊断方面,要采用诊室外血压测量进行辅助诊断。心血管风险评估与管理的更新:使用SCORE系统评估没有心血管疾病患者的风险、高血压介导的器官损害在心血管风险评估方面的重要性、他汀和阿司匹林在心血管疾病预防方面的应用、新增加四项危险因素(高尿酸血症、早发绝经、心理社会经济因素和心率增快)。不要因为年龄而采用相对保守的降压治疗策略,老年人(包括80岁以上老老年)的降压治疗要注重生物学年龄,而不是实际年龄。重视患者的虚弱程度、自理生活能力以及对治疗的耐受性。对于血压在正常高值的高危患者,可以考虑在生活方式调整的基础上给予降压药物治疗。推荐大多数高血压患者起始两药联合治疗,简化药物治疗流程,推荐RASI+CCB或利尿剂作为核心治疗策略,有特殊适应症时加用β受体阻滞剂。推荐优选单片固定复方制剂提高治疗依从性,改善血压控制。根据患者年龄及合并症情况确定靶目标值,同时规定降压下限:推荐大多数患者第一步将血压降低到140/90mmHg以下,能够耐受应进一步降低至130/80mmHg或更低。合并糖尿病、冠心病和脑卒中患者均建议收缩压降低到130mmHg或更低,但不要低于120mmHg。慢性肾病患者收缩压降低到130-140mmHg。舒张压降低到80mmHg或更低,但不要低于70mmHg。其他新增加的内容:何时考虑及如何筛查继发性高血压;高血压急症的处理;急性脑卒中的血压管理更新;妇女及妊娠高血压管理的更新;不同种族高血压;态度对血压的影响;高血压合并OSAS、房颤及其他心律失常;高血压患者口服抗凝药的应用;高血压与性功能障碍;高血压与肿瘤治疗;围手术期高血压的处理;降糖药物与血压;高血压的随访等。


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发表评论 评论 (3 个评论)

回复 冬瓜62469821 2019-1-30 17:25
谢谢分享!
回复 a276343588 2019-1-30 21:25
很棒
回复 a276343588 2019-1-30 21:25
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