患者中年女性，62岁，因“反复胸闷心悸20余年，加重伴咳嗽咳痰6天”入院，风湿性二、三尖瓣及主动脉瓣换瓣术后两年，规律服用华法林2年，出院诊断：风湿性心脏病 主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣换瓣术后 阵发房颤 心功能III级。服用华法林钠1.875mg po qd：安体舒通20mg po qd；托拉塞米10mg po qd；琥珀酸美托洛尔缓释片23.75mg po qd；瑞舒伐他汀10mg po qn；麝香保心丸45mg po tid。

本患者存在风湿性心脏病主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣换瓣术后合并房颤，使用抗凝剂华法林予以防止血栓栓塞及减少病死率。INR一般稳定维持在2一3之间，既可以很好地预防血栓形成，同时出血的可能性也很小。

一、华法林使用方法

每天同一时间服用一次，饭前饭后均可。如 INR 一直稳定,偶尔波动且幅度不超过 INR目标范围上下0.5,可不必调整剂量, 酌情复查 INR(可数天或 1~2 周)｡INR 如超过目标范围,可升高或降低原剂量的5%-20%,调整剂量后注意加强监测｡分割药片时要注意剂量尽可能准确。不同厂家因制剂工艺不同，产品溶出度也会有差异，不要擅自更改药物厂家。

二、食物、药物、疾病的注意事项

药物､饮食､各种疾病状态均可改变华法林的药代动力学。因此，服用华法林时在加用或停用任何药物包括中药时应加强监测INR。

增强华法林抗凝作用的常用药物主要包括：抗血小板药，非甾体类抗炎药, 奎尼丁，水合氯醛，氯霉素，丙咪嗪，西咪替丁等。一些广谱抗菌素可因减少维生素 K 的合成而增强华法林的作用。

减弱华法林抗凝作用的常用药物包括：苯巴比妥，苯妥英钠，维生素 K，雌激素，制酸剂，缓泻剂，利福平，氯噻酮，螺内酯等。

一些中药（如丹参、人参、当归、银杏等）可对华法林的抗凝作用产生明显影响，故同时接受中药治疗时亦应加强监测。

一些食物（如葡萄柚、芒果、大蒜、 生姜、洋葱、海带、花菜、甘蓝、胡萝卜等）也可增强或减弱华法林的抗凝作用，在用药过程中也需予以注意。并不需特意的偏食或禁食，在密切监测INR的条件下可以少量的食用。

 长期腹泻或呕吐､乏氧状态､化疗､发热和甲状腺功能亢进等，长期腹泻或呕吐可影响药物的吸收，乏氧状态､化疗时华法林作用减弱，发热和甲状腺功能亢进等高代谢状态时华法林作用增强；最重要的是肝功能异常,慢性肾功能不全时华法林的剂量需求也会降低｡在服用华法林期间尽量避免各项疾病的发生，若身体不适，建议到医院予以密切监护，防止疾病进展影响华法林的不良反应。

三、华法林的不良反应

华法林使用疗效过量其不良反应为出血，出血可发生在任何部位，特别是泌尿和消化道。使用华法林的过程中注意观察是否有瘀斑、紫癜、牙龈出血、鼻衄、伤口出血经久不愈、月经过多等症状，

使用疗效不足会出现血栓如肢体麻木，语言困难，视力减退，不明原因的头痛，不明原因出现的呼吸困难等症状，

若发生类似额情况，或有其他不适，应立即到就近医院及时就医。

四、INR监测频率

根据INR结果的稳定性数天至1周监测1次,1个月之后每4周监测1次。服用华法林INR稳定的话最长可以3个月监测1次INR。

五、漏服的处理

    若患者忘记服药，4小时内可以补服，超过4小时，则在第二天同一时间正常服用同等剂量就行，不需加量。若超过2天忘记服药，请及时咨询医师或药师。