一、开展CT增强检查的必要性

文献报道：单纯平扫容易遗漏病变,特别是腹部实质性脏器病变的漏诊率可高达40%，而确诊率则不到30%。因此，增强扫描是ＣＴ检查中常用的检查方法，不仅能发现平扫时的漏检病灶，提高病灶的检出率，又有利于病变的定性和提高肿瘤分期的准确性，是显示和鉴别诊断血管与非血管性病变的有效途径。

由于造影剂副反应的原因，许多医院，特别是县级医院，很少开展增强CT扫描，不管检查什么部位仅做平扫，常遗漏病变或不能确诊疾病，患者拿着CT平扫片到其它医院就诊时，要么需要加做增强CT扫描，要么重新检查，既延误病人的治疗时机，又增加病人的经济负担。

由于CT技术的飞速发展，目前医院添置的CT设备基本上都是螺旋CT，如果只做平扫而不做增强的话，则是对资源的极大浪废。

二、增强CT扫描应具备的基本条件：

（一）造影剂输注设施：

1.高压注射器：可使用单筒或双筒，注射器筒装载量100—150ml，具备注射速度和注射量可调及远控操作系统。

2.注射器：无高压注射器的医院可用手推法进行增强CT扫描。

3.输液器：无高压注射器的医院可使用空气加压静脉滴注法进行增强CT扫描。

（二）抢救设施：

1.人员配备：CT室的人员除医师和技术员外（需有执照），必须配备护士（需有执照），具有一定急救及心肺复苏能力的护士尤其适合在CT室工作。

2.急救车：急救药品、注射器、输液器、砂轮、氧气管及血压计等应按顺序摆放在急救车内。

3.氧气瓶、氧气袋，如果有中心供氧的CT室应配备连接管。

4.急救绿色通道：由于CT室的抢救设施及抢救能力有限，当过敏反应发生时，在积极抢救的同时，应同时请医院急诊室或相关临床科室协助，必要时尽快护送病人到急救中心。因此，应建立CT中心、急救中心、心内科、呼吸科、麻醉科等相关科室间过敏抢救的绿色通道。

（三）常用急救药品：

1.地塞咪松：5mg/ml/支

2.肾上腺素：1mg/ml/支

3.非那根：25mg/2ml/支；50mg/2mL/支

4. 苯海拉明：20mg/ml/支

5. 多巴胺：20mg/2ml/支

6. 阿托品：0.5mg/支

7. 利多卡因：0.2g/10ml/支（2%溶液）

8. 尼可刹米：0.375g/1.5ml/支

9. 洛贝林：3mg/ml/支

10. 回苏灵：8mg/2ml/支

11. 地高辛：0.5mg/2ml/支

12.葡萄糖酸钙：10%，10ml/支

其中“肾上腺素、阿托品、利多卡因”一起叫“心三联”， “尼可刹米、洛贝林、回苏灵”叫“呼三联” 。

三、造影增强的原理和意义

    在CT扫描中，当病变组织和器官与正常组织密度接近时，其对X线的吸收差就很小，形成的CT图像的自然对比度也就很低，使病变组织不易显示。当引入造影剂后，不同的组织结构，不同的病变性质，对造影剂吸收的数量（含碘量）和分布（碘分布）都有各自的特点和规律。这样，不仅两种组织对X线的吸收差加大，形成的图像对比度增加，使病变组织和正常组织的界线清晰。其密度、形态、大小等显示更为突出。有利于病变的检出和诊断。

四、增强CT检查前需要做过敏实验吗？

虽然重度碘过敏的人非常少见，但一旦发生可非常严重，甚至危及生命。由于碘造影剂的渗透压、水溶性、粘滞性、亲脂性、电荷及制造工艺的不同等因素，部分人使用造影剂后并非出现真正的过敏反应，但常出现类过敏样反应，在临床上很难与碘过敏区别。因此，中国药典上明确规定，使用碘剂前必须做过敏试验。特别强调的是必须做好皮试记录。

五、碘过敏试验方法：

1.皮内试验：用30％的泛影葡胺0.1ml作皮内注射，观察15分鈡。

2.静脉注射：30%的泛影葡胺1ml静脉注射,观察10~15分钟。

3.结膜滴注：用30％的泛影葡胺滴眼，观察3~5分钟。

六、碘过敏试验的判断：见下表

阳性或可疑阳性病人的处理：

1.“双试法”：即先用30％的泛影葡胺0.1ml作皮内试验，15分鈡观察局部有无红斑及红斑的大小。红斑直径小于1cm者为阴性,阴性者不再做静脉试验；对红斑直径大于1cm者,而无其他自觉症状的再进行静脉试验。方法:用30%的造影剂1ml静脉注射,密切观察10~15分钟,是否出现心悸,头昏,恶心呕吐等不适反应。如有上述反应为阳性,不能进行增强扫描,反之为阴性。如果皮内试验时未经暗示而患者主诉局部有蚁走感或头晕等症状,均为阳性结果,不再做静脉试验。

2.“间隙试验法”：不管是皮内试验、静脉试验，还是滴眼试验法的阳性患者，可在间隔1~2天后重复进行碘过敏试验，这样可排除部分假阳性者。

3.对部分碘过敏试验阳性，又确需进行增强CT检查者，可在抢救设施完善的情况下，谨慎使用非离子型碘造影剂。

七、造影剂应用

1．剂量和方法

常用造影剂为60％～76％泛影葡胺（离子型）或非离子型造影剂。使用剂量根据扫描部位和注射方法而有所不同。如检查肾、肾上腺、头部，静脉一次快速注射，一般只需40～50ml，而肝、胆胰等则需要60～100ml。

2．体内脏器对比增强的形式与机理

受检脏器组织增强的原因：一部分是由于造影剂进入血管内，另一部分是造影剂进入细胞外腔隙。当细胞间质内含碘最多时，受检器官的浓度最大。大部分情况下，病变组织的增强往往低于周围的正常组织，但血管性病变和血供丰富的炎性肉芽肿和肿瘤，注射造影剂后明显增强，出现的时间可以是动脉期或静脉期或者延迟期。

大血管增强：用于显示血管的正常解剖和病理情况。当血浆内含有较高浓度的造影剂时，增强效果最佳。所以，大血管增强扫描要在造影剂注射当时或注射后立即进行，扫描越快越能捕捉到血管期。为了保持血浆内的高浓度造影剂，最好方法是经静脉一次快速注入大剂量造影剂。

八、CT造影增强常用静脉注射法，最常用方法为：

单次大量快速注射法，亦称团注法：以每秒约2～5ml的速度将60％碘水造影剂60～100ml进行大量快速注射，为目前常用的增强检查方法。

各种实质脏器动态增强推荐方案：肺部增强扫描时间为15～25秒；肝脏动脉期20～25秒，门脉期65～75秒，延迟期180秒以上；胰腺动脉期25秒，静脉期60～75秒；肾脏皮质期25～30秒，髓质延迟期70～100秒，肾盂病变3～5分钟延迟扫描；脑实质增强扫描时间为20～30秒。

九、碘过敏反应的预防措施：

1．预防性给药:注射造影剂前主动的预防性给药,联合应用皮质激素及抗组胺药。造影前1～2小时给予口服扑尔敏或西米替丁2片，扫描前30分钟给予地塞米松15～20毫克静脉注射。

2．筛选高危人群:使用碘造影剂之前,必须做碘过敏试验。这样可把仅1ml试验剂量就引起过敏反应的病人筛选出来,从而避免大剂量高浓度快速注射后引起更严重的反应。高危人群包括：肾功能不良；糖尿病、哮喘、枯草热、荨麻疹、心脏病；1岁以下小儿、60岁以上年老体弱者;多发性骨髓瘤和失水状态；其他过敏性疾病；碘过敏史及其它药物过敏史等。

3．心理护理:情绪的紧张和焦虑是导致特异质反应的重要原因之一,这一点已得到证实。因此耐心地向病人解释,取得病人的合作,消除恐惧紧张情绪,可减少副反应的发生。

4．完善的抢救设施：如血压计、听诊器、氧气、抢救药品齐全。严重的及致死的副反应大多数即刻发生,医院急救小组必须呼之即来,这样才能最大限度地降低致死性副反应的发生率。

5．患者检查当日如需空腹者应给以充足的水分，有水电解质紊乱者，必须先予以纠正。

6．尽量采用非离子造影剂，减少副反应发生率。

7．增强扫描前将造影剂加热至体温，可增加患者的耐受性。

8．严格控制造影剂用量，根据患者的体重按每公斤体重给药1～2ml计算。掌握合适的注射速度，以达到强化水平。用药过程中严密观察患者反应及主诉，发现异常及时对症处理。

9．保持静脉通路，注射完毕后，应将静脉针保留15～30分钟，留观15～30分钟，待无不良反应后方可拔针。

十、碘造影剂不良反应的机制：

碘造影剂分为离子型和非离子型两类,在引起造影剂副反应的诸多理化特性中,渗透压高是最重要的原因,其它还有水溶性、粘滞性、亲脂性及电荷等。而非离子型造影剂在同样含碘量下,除了有比离子型造影剂明显低的渗透压外,还具有低化学毒性、低神经毒性,所以是造影剂的一个革命性进展。既往的大量研究结果无可争议地表明,作为对比剂,在相同条件下,离子型造影剂和非离子型造影剂均可取得理想的增强效果，但离子型碘造影剂引起副反应的发生率远高于非

离子造影剂，文献报道，离子型造影剂副反应的总发生率可高达15%，而非离子型碘造影剂副反应总发生率一般为2~3%。虽然非离子型碘造影剂副反应的总发生率较低，但并不能从根本上解决碘自身可能引起的特异质反应，特别是严重的、致死性副反应的发生率并无多大差别。最近的研究表明,非离子型造影剂造成的死亡率与离子型制剂造成的死亡率无任何差异。绝大多数此类致死性副反应是由于变态反应所致。因此，从医学角度讲,选用非离子型制剂在降低副反应方面有明确的优点,但价格昂贵,若能合理的筛选具有高危因素的病人使用非离子型制剂,其余使用离子型者,既能减少副反应的发生及致死率的降低,又能减轻患者负担，节省社会资源。

十一、碘造影剂不良反应的类型：

1. 过敏及血清反应：常出现胸闷、呼吸困难、紫绀、喉头阻塞、血压下降、心率加快、脉细弱、昏迷等情况。

2. 血管神经性水肿反应：表现为荨麻疹、喷涕、流泪、流涎、眼睑水肿、皮肤刺痒、皮肤桔皮样外观等。

3.神经毒性反应：表现为头痛、头晕、抽搐、意识障碍等。

4. 其他反应：可有憋气、烦躁、心慌、恶心、呕吐、腹痛等。

十二、碘造影剂不良反应的临床分级（Shehedi和Spataro分级）：

1.轻度：有全身热感与发痒，充血，少数红疹，头痛头晕，喷嚏咳嗽，恶心，呕吐等。

提示：此型可能是重度反应的前兆，应密切关注病情变化。

2.中度：全身出现荨麻疹样皮疹，眼睑、面颊、耳部水肿。胸闷气急、呼吸困难，发音嘶哑，肢体抖动。

3.重度：面色苍白，四肢青紫，手足厥冷，呼吸困难，手足肌痉挛，血压骤降，心搏停止，知觉丧失，小便失禁，呼吸停止等。

十三、碘造影剂不良反应的处理：

    碘剂注射时密切观察患者反应，一旦出现副反应，均应立即停止注射和扫描，立即安排相应的救治措施。

1.轻度：一般无需处理，可以自行缓解。如处理可嘱咐患者安静休息，吸入新鲜空气或者给氧，并密切观察发展动态，因此型可能是重度反应的前兆；检查结束后大量饮水；可服用抗组织胺药物（扑尔敏，苯海拉明等）；或再次静注地塞米松10mg，以防进一步发展。

2.中度：应积极处理，首先静脉注射地塞咪松10～20mg，或者氢化可的松50mg；观察3~5分钟，如症状不能缓解，对无高血压、无心脏病、无甲亢患者立即皮内注射肾上腺素0.3~0.5ml；静脉点滴氢化可的松100mg＋5％～10％葡萄糖盐水；给氧；注意保暖；如有喉头水肿加用地塞米松5mg、肾上腺素1支（1mg）做喉头喷雾。在积极处理的同时，通知相关临床科室及麻醉科等到CT室协助抢救。

3.重度：必须紧急抢救，上述方法处理同时，立即通知相关临床科室及麻醉科等到CT室协助抢救，对血压下降、心率微弱者用盐酸肾上腺素，阿拉明，新福林，多巴胺等，必要时另开一路静脉点滴5％碳酸氢钠250ml；对喉头严重水肿，窒息，青紫者应考虑气管切开或者器官插管。

十四、碘外渗及其处理：

随着螺旋CT的普及，增强CT扫描，基本都使用高压注射器。由于高压注射器注射速度快，压力高，容易发生血管破裂及造影剂外渗，特别是老年人，糖尿病人，皮肌炎患者及恶性肿瘤化疗病人等，血管脆性大，更容易破裂及渗漏。造影剂渗漏至皮下后，轻者导致注射部位肿胀，重者可引起整个肢体肿胀，甚至注射部位皮肤坏死。因此，一旦出现造影剂渗漏，必须积极处理。常用处理办法：

1.局部封闭：一旦出现造影剂渗漏，立即进行封闭治疗，这样可减轻疼痛及造影剂引起肢体水肿范围的扩大。封闭治疗药物及方法：2%利多卡因5ml+地塞咪松5mg，从水肿部位的近心侧向远侧做环形皮下封闭。

2.50%硫酸镁外敷：将纱布浸透50%硫酸镁，再覆盖在肿胀部位及其上下10cm范围的肢体部分。

3.冰敷：将碎冰装在塑料袋内，包裹肿胀的肢体，要求超过注射部位的上下关节，冰敷时间不少于2小时；如果患者感觉寒冷难受，可先在肢体表面盖上毛巾，再敷冰，也可以冰敷一定时间时移开一段时间，在寒冷季节及年老体弱、感觉减退的患者尤应注意，以免长时间冰敷而造成冻伤。

一般情况下，经上述方法处理后，绝大部分人可在24小时内消除肿胀，极少数人出现皮肤颜色异常或变黑等皮肤坏死征象时，应及时请皮肤科医师及烧伤科会诊，以协助治疗。

十五、常用造影剂、剂型及用法：

1.离子型造影剂：

⑴泛影葡胺 Meglumine Diatrizoate，【别名】安其格拉芬、甲葡胺、乌洛维新、Angiografin。【制剂】注射剂：76% 20mL/支，60% 20mL/支、50mL/瓶、100mL/瓶。胸部CT增强，60%本品50mL，静脉注射，2~2.5mL/s；其他部位CT增强，60%本品80~100mL静脉注射，2~2.5mL/s；CT血管成像，60%本品120~150mL，静脉注射，3~3.5mL秒。⑩儿童：其用量按2~4mL/kg计算，最大用量40mL。

⑵复方泛影葡胺 Compound Meglumine Diatrizoate，【别名】Urografin，Cardiografin。【制剂】注射剂：76% 20mL、60% 20mL。

用法用量参见泛影葡胺。

⑶泛影酸钠 Sodium Amidotrizoate，【别名】泛影钠、Hypaque Sodium。【制剂】注射剂：50% 30mL。用法用量参见泛影葡胺。

⑷碘酞葡胺 Meglumine Iothalamate，【别名】异泛影葡胺、康瑞、碘化拉酸、Conray。【制剂】注射剂：60% 20mL。用法用量参见泛影葡胺。

⑸碘酞钠 Iodophthalein Sodium，【别名】异泛影钠、Iodophthalein Sodium。【制剂】注射剂：50% 10mL、54% 20mL。用法用量参见泛影葡胺。

2.非离子造影剂：

⑴碘海醇 Iohexol，【别名】欧乃派克、Omnipaque。【制剂】注射剂：剂型见下表：

用法见下表：

⑵碘普罗胺 Iopromide，【别名】优维显、Ulravist。【制剂】注射剂：剂型见下表

用法：

CT增强扫描：胸部，300mgI/mL或370mgI/mL，50~80mL，用高压注射器注射，流速2~2.5mL/s；其他部位：300mgI/mL或370mgI/mL，80~120mL，用高压注射器注射，流速2~2.5mL/s；CT血管成像：300mgI/mL或370mgI/mL，120~150mL用高压注射器注射，流速3~3.5mL/s。

⑶碘必乐 Iopamiro，【别名】碘帕醇。

剂型见下表

用法同碘海醇。