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麻醉药品和第一类精神药品购买及使用情况登记表
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麻醉药品和第一类精神药品购买及使用情况登记表
机构名称（公章）：
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药品名称 |
规格 |
单位 |
购买数量 |
购买日期 |
使用数量 |
备注 |
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芬太尼注射液 |
0.1mg |
支 |
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舒芬太尼注射液 |
50ug |
支 |
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吗啡注射液 |
10mg |
支 |
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盐酸哌替定注射液 |
100mg |
支 |
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氯胺酮注射液 |
100mg |
支 |
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麻黄碱注射液 |
30mg |
支 |
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注：本表统计日期自2010年1月1日至2010年12月31日
《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表
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医疗机构 |
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医疗机构代码 |
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地 址 |
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电话号码 |
邮政编码 |
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床位数 |
平均门诊量 |
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有麻醉药品处方权执业医师总数 |
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医疗机构公章：
2011年3月10日 | |
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医疗机构 法人代表签章 |
签字： | ||
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印章： | |||
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药学部门 负责人签章 |
签字： | ||
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印章： | |||
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批准 单位 意见 |
审核人签字：
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（ 公章）
年 月 日 | |
持有《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》医疗机构基本情况统计表
县市区（公章）： 2011年3月10日
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机构名称 |
医疗机构执业许可证号 |
地址 |
电话号码 |
邮编 |
床位数 |
平均日门诊量 |
医疗机构负责人 |
医疗管理部门负责人 |
药学部门负责人 |
采购人员 |
备注 | |
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姓名 |
身份证号 | |||||||||||
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已（拟）授予麻醉药品、精神药品处方权医师基本情况统计表
县市区（公章）： 20011年3月10号
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机构名称 |
姓 名 |
医师执业证号 |
麻醉药品和第一类精神药品处方权培训情况 |
有无 处方权 | ||
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培训时间 |
培训机构 |
是否具有合格证 | ||||
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注：《合格证》是指由省卫生厅统一印制的《麻醉药品使用与规范化管理培训合格证》；处方权指“麻、精药品处方权”，视情况填写“有”或“拟”。
鲁公网安备 37020202001532号