日志

临床药历

热度 4已有 450 次阅读2016-12-27 10:56 | 临床药历

临床药历

建立日期：2016年11月12日

建立人：XXX

姓名:

XXX

性别:

男

年龄:

61岁

出生日期:

1955年03月22日

住院号:

164911

籍贯:

吉林省XX市

民族:

工作单位:

电话:

133XXXXXXXX

邮编:

XXXXXX

联系地址:

吉林省XX市XX镇

住院时间:

2016年11月08日

出院时间:

2016年11月10日

住院天数:

2天

身高:

169 cm

体重:

76 kg

体重指数:

26.61 kg/m2

血型:

未查

血压:

170/100 mmHg

体表面积:

1.96 m2

主诉和现病史：

主诉：肢体活动不灵4年，加重伴言语障碍1天。

现病史：该患者于4年前出现左侧肢体活动不灵，在延边医院诊断治疗，好转出院，生活能够自理，病人于昨夜晚间16：30许感觉肢体活动不灵加重，并有言语不清，自行口服药物（具体不详），无明显好转，今日来我院，经急诊检查后以“脑梗死”收入住院，病程中，神志清楚，无发热，无抽搐，无尿便障碍；

查体：体温 36.8℃，脉搏 87次/分，呼吸 18次/分，血压170/100 mmHg。神志清楚，急性病容，轮椅推入病房，口唇无发绀，胸廓正常，双肺呼吸音正常，无啰音。心界正常，心率87 次/分，心律齐，心音无低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹外形正常，肝未触及，脾未触及。双下肢无水肿。神经系统：神志清楚，言语不流利，构音障碍，双侧瞳孔正大等圆，对光反射存在，双侧额纹及鼻唇沟无变浅，口角无歪斜，伸舌偏右，悬雍垂偏右，咽反射消失，四肢肌张力略增高，四肢肌力4级，右侧肢体腱反射减弱，双侧病理征阳性。

辅助检查：心电图：窦性心律，心电轴左偏，未见明显QRS及ST-T改变；头部CT：1：双侧基底节区腔隙性脑梗死。胸部CT：肺纹理增强。

既往病史：

既往“高血压”病史4年；“脑梗死”病史4年，“糖尿病”病史1年；“冠心病”病史1年；

不良嗜好（烟、酒、药物依赖）：

不吸烟，偶有饮酒，可饮半斤；

月经及婚育史：

已婚，爱人健在，育有1子1女，身体健康。

家族史：

无特殊家族遗传性疾病史。

既往用药史：

不详。

过敏史：

否认。

不良反应及处置史：

否认。

入院诊断：

1．脑梗死

2. 高血压病2级（很高危险组）

3．2型糖尿病

出院诊断：

1．脑梗死（脑干）

2．高血压病2级（很高危险组）

3．2型糖尿病

初始治疗方案

用药目的

治疗药物

剂量

途径

频次

起止时间

改善循环

疏血通注射液

6ml

Ivgtt

11.08-11.09

棓丙酯注射液

180mg

Ivgtt

11.08-11.09

尤瑞克林

0.15pna

Ivgtt

11.08-11.09

修复神经

脑苷肌肽注射液

6ml

Ivgtt

11.08-11.09

初始治疗方案分析：

治疗方面采取改善循环、修复神经治疗。

初始药物治疗监护计划：

监测其他可能产生不良反应的药物。

其他主要治疗药物

用药目的

治疗药物

剂量

途径

频次

起止时间

改善循环

奥扎格雷钠氯化钠注射液

100ml

Ivgtt

Q12h

11.08-11.10

修复神经

依达拉奉

30mg

Ivgtt

Q12h

11.08-11.10

营养神经

甲钴胺

1mg

11.08-11.10

降压

拜阿司匹林片

100mg

11.08-11.10

降脂

阿托伐他汀钙片

20mg

11.08-11.10

药物治疗日志

2016.11.08

一、一般情况

该患者于4年前出现左侧肢体活动不灵，在延边医院诊断治疗，好转出院，生活能够自理，病人于昨夜晚间16：30许感觉肢体活动不灵加重，并有言语不清，自行口服药物（具体不详），无明显好转，今日来我院，经急诊检查后以“脑梗死”收入住院，病程中，神志清楚，无发热，无抽搐，无尿便障碍；

二、辅助检查

心电图：窦性心律，心电轴左偏，未见明显QRS及ST-T改变；头部CT：1：双侧基底节区腔隙性脑梗死。胸部CT：肺纹理增强。

三、治疗方案及用药分析

治疗方案

用药目的

治疗药物

剂量

途径

频次

起止时间

改善循环

疏血通注射液

6ml

Ivgtt

11.08-11.09

棓丙酯注射液

180mg

Ivgtt

11.08-11.09

尤瑞克林

0.15pna

Ivgtt

11.08-11.09

修复神经

脑苷肌肽注射液

6ml

Ivgtt

11.08-11.09

分析：改善循环，营养神经，对症支持。

四、药学监护计划

患者老年男性，急性起病，监测其他可能产生不良反应的药物。

2016.11.08 XX市人民医院药剂科 XXX

2016.11.09

一、一般情况

患者病情加重，出现右侧肢体活动不灵，言语障碍加重。查体：血压：140/90mmHg。口唇无发绀，胸廓正常，双肺呼吸音正常，无啰音。心界正常，心率80 次/分，心律齐，心音无低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹外形正常，肝未触及，脾未触及。双下肢无水肿。构音障碍，右侧上肢肌力1级，右侧下肢肌力2级，双侧病理征阳性。转上级医院治疗。

二、辅助检查

心电图：窦性心律，心电轴左偏，未见明显QRS及ST-T改变；头部CT：1：双侧基底节区腔隙性脑梗死。胸部CT：肺纹理增强。延边医院头部MRI提示脑干新发梗死。：糖化血红蛋白:6.9 %（全血）(↑)。MB3血粘度低切=120:3.50 mg/L(↓)；甘油三酯(TRIG):2.28 mmol/L(↑)；钙:2.0 mmol/L(↓)；葡萄糖:7.35 mmol/L(↑)。