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抗菌药物联合应用
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对这些争议问题我们作了较为充分的讨论。现阶段的认识是：关于青霉素类与头孢菌素类抗菌药物联合使用的问题，尚有争议。故在一般情况下，头孢菌素类和青霉素类不宜联合使用，其理由有：（1）两种药物都是β-内酰胺类药物，作用靶点及机制一样，同时联用会相互竞争作用靶点而呈现拮抗作用,反而不利于发挥各自的抗菌作用。（2）尽管在某些情况下，两类药物联用会出现抗菌谱拓宽（如青霉素类+三代头孢），但这种拓宽的菌谱一般都很小，从效价比来看并不划算。（3）两者联用加速了细菌耐药性的产生，细菌对两者的高度耐药与两者经常联用不无关系。并且两者存在部分交叉耐药现象,即致病菌对其中一种耐药的同时，可能也对另一种耐药。（4）两者在静滴过程中均可分解生成青霉烯酸与体内蛋白质结合成青霉噻唑蛋白,引发过敏反应.同瓶静滴时,致敏物质生成增多,过敏反应发生几率增高。
但在治疗血行性骨髓炎、急性细菌性脑膜炎及全身发热综合征等疾病时，根据《热病—桑福德抗微生物治疗指南》（第41版），结合临床需要，可考虑两者联合使用。例如：
1、血行性骨髓炎的经验性治疗：
1.1 新生儿（＜4个月） 病原体（通常）为金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌、 B族链球菌，MRSA不太可能 。推荐治疗方案为 苯唑西林＋头孢他啶。
1.2 儿童（＞4个月）至成人的四肢骨髓炎 病原体（通常）为金黄色葡萄球菌、A族链球菌；革兰阴性杆菌罕见，MRSA不太可能，若涂片见革兰阴性杆菌：苯唑西林＋头孢他啶或头孢吡肟
2、手术后或外伤后脑脓肿 病原体（通常）为金黄色葡萄球菌、肠杆菌。 MSSA：苯唑西林2g IV q4h＋头孢曲松或头孢噻肟。若怀疑铜绿假单胞菌，将头孢曲松或头孢噻肟换成头孢吡肟或头孢他啶。
3、急性细菌性脑膜炎经验性治疗：脑脊液涂片阴性、免疫功能正常者
3.1 早产儿至＜1月龄 病原体为：B族链球菌49%，大肠杆菌18%，李斯特菌7%，其他革兰阴性菌10%，其他革兰阳性菌10%。 推荐治疗方案为：氨苄西林100mg/kg IV q6h+头孢噻肟50mg/kg IV q6h。早产儿若长期住婴儿室，病原可能还有金黄色葡萄球菌、肠球菌、耐药大肠杆菌，经验治疗可选用萘夫西林＋头孢他啶或头孢噻肟。
3.2 1月龄～50岁 病原体（通常）为肺炎球菌，脑膜炎球菌；流感嗜血杆菌现在非常少见；李斯特菌罕见于免疫功能正常的青年人（如疑为李斯特菌，加用氨苄西林2g IV q4h） 首选：成人剂量：头孢噻肟2g IV q4～6h或头孢曲松2g IV q12h＋地塞米松＋万古霉素 备选：美罗培南2g IV q8h（儿童40mg/kg IV q8h)＋IV 地塞米松＋万古霉素 地塞米松剂量：15mg/kg IV q6h×2～4d；在使用首剂抗生素前15～20分钟或同时使用首剂地塞米松，以阻断肿瘤坏死因子生成。
3.3 ＞50岁或嗜酒者或有严重基础疾病者或细胞免疫功能受损者 病原体（通常）为肺炎球菌，李斯特菌，革兰阴性杆菌（请注意没有脑膜炎球菌） 推荐治疗方案为氨苄西林2g IV q4h+头孢曲松2g IV q12h或头孢噻肟2g IV q4～q6h＋万古霉素＋IV 地塞米松 同上
4、感染性心内膜炎-天然瓣膜－在等待培养结果时进行经验治疗（非静脉吸毒） 病原体（通常）为：草绿链球菌30%～40%，其他链球菌15%～25%，肠球菌5%～18%，葡萄球菌20%～35%（包括凝固酶阴性葡萄球菌） 推荐治疗方案为：〔青霉素G200万U IV qd，持续或分次q4h或氨苄西林12g IV qd，持续或分次q4h〕＋〔萘夫西林或苯唑西林2g IV q4h〕＋庆大霉素1mg/kg IM或IV q8h 如血培养阳性，则根据药敏结果调整为特异性治疗方案。
5、感染性关节炎经验治疗：婴儿＜3个月（新生儿） 病原体（通常）为金黄色葡萄球菌，肠杆菌科，B族链球菌，淋球菌。 不怀疑MRSA者：推荐治疗方案为萘夫西林或苯唑西林＋注射用三代头孢菌素
6、肺炎：月龄＜1个月 病原体（通常）为病毒：巨细胞病毒，风疹病毒，单纯疱疹病毒；细菌：B族链球菌，李斯特菌，大肠杆菌，金黄色葡萄球菌，铜绿假单胞菌；其他：沙眼衣原体，梅毒螺旋体 推荐治疗方案为氨苄西林＋庆大霉素±头孢噻肟；如考虑为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌则加用万古霉素；衣原体：红霉素12.5mg/kg po或IV qid×14天
7、全身发热综合征（发热/不发热）—全身性感染经验性治疗
7.1 新生儿（早期发病，＜1周龄） 病原体（通常）为B族链球菌，大肠杆菌，克雷伯杆菌，肠杆菌属，金黄色葡萄球菌（不常见），李斯特菌（美国罕见） 首选：氨苄西林25mg/kg IV q8h＋头孢噻肟50mg/kg q12h备选：（氨苄西林＋庆大霉素2.5mg/kg IV或IM q12h）或（氨苄西林＋头孢曲松50mg/kg IV或IM qd） 血培养是关键，但阳性率仅5%～10%；如培养和病不支持诊断，应在72h后停止抗菌治疗。
7.2 新生儿（晚期发病，1～4周龄） 病原体（通常）为B族链球菌，大肠杆菌，克雷伯杆菌，肠杆菌属，金黄色葡萄球菌（不常见），李斯特菌、流感嗜血杆菌和表皮葡萄球菌 推荐治疗方案为（氨苄西林25mg/kg IV q6h＋头孢噻肟50mg/kg q8h）或（氨苄西林＋头孢曲松75mg/kg IV qd） 如疑有MSSA/MRSA，加用万古霉素
另《新编临床信息参考》2008版有如下内容，可作参考。
1、头孢他啶与头孢磺啶、美洛西林或哌拉西林联用，对铜绿假单胞菌和大肠杆菌有协同或累加作用。
2、哌拉西林与某些头孢菌素联用，对大肠杆菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌和变形杆菌属的某些敏感菌株有协同抗菌作用。
3、头孢拉定与美西林合用，对大肠埃希菌、沙门菌属等革兰阴性杆菌具有协同抗菌作用。
4、哌拉西林他唑巴坦与某些头孢菌素联用对大肠埃希菌、假单胞菌属、克雷伯菌属和变形杆菌属的某些敏感菌株有协同抗菌作用。
但在治疗血行性骨髓炎、急性细菌性脑膜炎及全身发热综合征等疾病时，根据《热病—桑福德抗微生物治疗指南》（第41版），结合临床需要，可考虑两者联合使用。例如：
1、血行性骨髓炎的经验性治疗：
1.1 新生儿（＜4个月） 病原体（通常）为金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌、 B族链球菌，MRSA不太可能 。推荐治疗方案为 苯唑西林＋头孢他啶。
1.2 儿童（＞4个月）至成人的四肢骨髓炎 病原体（通常）为金黄色葡萄球菌、A族链球菌；革兰阴性杆菌罕见，MRSA不太可能，若涂片见革兰阴性杆菌：苯唑西林＋头孢他啶或头孢吡肟
2、手术后或外伤后脑脓肿 病原体（通常）为金黄色葡萄球菌、肠杆菌。 MSSA：苯唑西林2g IV q4h＋头孢曲松或头孢噻肟。若怀疑铜绿假单胞菌，将头孢曲松或头孢噻肟换成头孢吡肟或头孢他啶。
3、急性细菌性脑膜炎经验性治疗：脑脊液涂片阴性、免疫功能正常者
3.1 早产儿至＜1月龄 病原体为：B族链球菌49%，大肠杆菌18%，李斯特菌7%，其他革兰阴性菌10%，其他革兰阳性菌10%。 推荐治疗方案为：氨苄西林100mg/kg IV q6h+头孢噻肟50mg/kg IV q6h。早产儿若长期住婴儿室，病原可能还有金黄色葡萄球菌、肠球菌、耐药大肠杆菌，经验治疗可选用萘夫西林＋头孢他啶或头孢噻肟。
3.2 1月龄～50岁 病原体（通常）为肺炎球菌，脑膜炎球菌；流感嗜血杆菌现在非常少见；李斯特菌罕见于免疫功能正常的青年人（如疑为李斯特菌，加用氨苄西林2g IV q4h） 首选：成人剂量：头孢噻肟2g IV q4～6h或头孢曲松2g IV q12h＋地塞米松＋万古霉素 备选：美罗培南2g IV q8h（儿童40mg/kg IV q8h)＋IV 地塞米松＋万古霉素 地塞米松剂量：15mg/kg IV q6h×2～4d；在使用首剂抗生素前15～20分钟或同时使用首剂地塞米松，以阻断肿瘤坏死因子生成。
3.3 ＞50岁或嗜酒者或有严重基础疾病者或细胞免疫功能受损者 病原体（通常）为肺炎球菌，李斯特菌，革兰阴性杆菌（请注意没有脑膜炎球菌） 推荐治疗方案为氨苄西林2g IV q4h+头孢曲松2g IV q12h或头孢噻肟2g IV q4～q6h＋万古霉素＋IV 地塞米松 同上
4、感染性心内膜炎-天然瓣膜－在等待培养结果时进行经验治疗（非静脉吸毒） 病原体（通常）为：草绿链球菌30%～40%，其他链球菌15%～25%，肠球菌5%～18%，葡萄球菌20%～35%（包括凝固酶阴性葡萄球菌） 推荐治疗方案为：〔青霉素G200万U IV qd，持续或分次q4h或氨苄西林12g IV qd，持续或分次q4h〕＋〔萘夫西林或苯唑西林2g IV q4h〕＋庆大霉素1mg/kg IM或IV q8h 如血培养阳性，则根据药敏结果调整为特异性治疗方案。
5、感染性关节炎经验治疗：婴儿＜3个月（新生儿） 病原体（通常）为金黄色葡萄球菌，肠杆菌科，B族链球菌，淋球菌。 不怀疑MRSA者：推荐治疗方案为萘夫西林或苯唑西林＋注射用三代头孢菌素
6、肺炎：月龄＜1个月 病原体（通常）为病毒：巨细胞病毒，风疹病毒，单纯疱疹病毒；细菌：B族链球菌，李斯特菌，大肠杆菌，金黄色葡萄球菌，铜绿假单胞菌；其他：沙眼衣原体，梅毒螺旋体 推荐治疗方案为氨苄西林＋庆大霉素±头孢噻肟；如考虑为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌则加用万古霉素；衣原体：红霉素12.5mg/kg po或IV qid×14天
7、全身发热综合征（发热/不发热）—全身性感染经验性治疗
7.1 新生儿（早期发病，＜1周龄） 病原体（通常）为B族链球菌，大肠杆菌，克雷伯杆菌，肠杆菌属，金黄色葡萄球菌（不常见），李斯特菌（美国罕见） 首选：氨苄西林25mg/kg IV q8h＋头孢噻肟50mg/kg q12h备选：（氨苄西林＋庆大霉素2.5mg/kg IV或IM q12h）或（氨苄西林＋头孢曲松50mg/kg IV或IM qd） 血培养是关键，但阳性率仅5%～10%；如培养和病不支持诊断，应在72h后停止抗菌治疗。
7.2 新生儿（晚期发病，1～4周龄） 病原体（通常）为B族链球菌，大肠杆菌，克雷伯杆菌，肠杆菌属，金黄色葡萄球菌（不常见），李斯特菌、流感嗜血杆菌和表皮葡萄球菌 推荐治疗方案为（氨苄西林25mg/kg IV q6h＋头孢噻肟50mg/kg q8h）或（氨苄西林＋头孢曲松75mg/kg IV qd） 如疑有MSSA/MRSA，加用万古霉素
另《新编临床信息参考》2008版有如下内容，可作参考。
1、头孢他啶与头孢磺啶、美洛西林或哌拉西林联用，对铜绿假单胞菌和大肠杆菌有协同或累加作用。
2、哌拉西林与某些头孢菌素联用，对大肠杆菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌和变形杆菌属的某些敏感菌株有协同抗菌作用。
3、头孢拉定与美西林合用，对大肠埃希菌、沙门菌属等革兰阴性杆菌具有协同抗菌作用。
4、哌拉西林他唑巴坦与某些头孢菌素联用对大肠埃希菌、假单胞菌属、克雷伯菌属和变形杆菌属的某些敏感菌株有协同抗菌作用。
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