肝胆系统相关感染用药
1.        细菌性肝脓肿发病特点及常见致病菌有哪些？
答：（1）细菌性肝脓肿大致可分为腹腔源性肝脓肿、创伤或手术后肝脓肿和血行性肝脓肿。胆道疾病目前是细菌性肝脓肿的常见病因，包括胆道结石、胆囊炎、胆管炎、胆道蛔虫及其他原因所致胆管狭窄与阻塞等，其中以胆管炎诱发肝脓肿多见。另外，细菌也可通过肝静脉、肝动脉、邻近组织器官化脓性炎症的直接蔓延或者外伤等入侵肝脏。
   （2）腹腔源性（尤其是胆源性）肝脓肿，病原菌主要是肠杆菌科（常见大肠杆菌和肺炎克雷伯菌属）、厌氧类杆菌、肠球菌和铜绿假单胞菌；血行性肝脓肿，病原菌主要是金黄色葡萄球菌和链球菌。并且肝脓肿患者混合感染多于单一细菌感染。

2.        细菌性肝脓肿经验性治疗如何选择抗菌药物？
答：肝脓肿需要外科充分引流并联合抗菌药物治疗，如果引流无效，多发较大囊肿、分隔囊肿或者潜在的腹腔内疾病需要，应该考虑手术。一旦怀疑细菌性肝脓肿，应立即行多套血培养并开始经验性抗菌药物治疗，抗菌药物选择应考虑脓肿的来源，怀疑胆源性或其他腹腔源性肝脓肿，可首先针对大肠杆菌、克雷伯杆菌、厌氧类杆菌、选用广谱青霉素哌拉西林、三代头孢的头孢哌酮舒巴坦和头孢曲松。这几种抗菌药物能经肝脏排泄，在肝组织和胆汁中的浓度高出血清浓度10倍以上，对铜绿假单胞菌也有较强的杀菌活性，应同时加用抗厌氧菌药物甲硝唑和替硝唑。严重感染病例可以直接使用碳青霉烯类，怀疑阿米巴可加用甲硝唑。怀疑血行性肝脓肿，应该覆盖到金黄色葡萄球菌和链球菌，选用苯唑西林、氯唑西林或一代头孢。严重感染病例可以直接使用万古霉素。为了兼顾可能存在的革兰阴性杆菌，最好与一种氨基糖苷类抗菌药物或氟喹诺酮类药物联用。在经验用药早期，一般无需覆盖肠球菌。

3.        急性胆道系统感染的分类、发病特点和常见病原菌有哪些？
答：（1）胆道系统感染包括急性胆囊炎和急性胆管炎，常伴有胆道梗阻，常见的临床表现为大部分患者有右上腹疼痛，可以向右侧肩甲部放射，查体可有右上腹饱满、压痛、发跳痛、腹壁紧张和Murphy征阳性等，白细胞明显增高，中性粒细胞升高为主，发热等症状，结合B超、CT、MRI、MRCP等影像学检查可确诊。
   （2）正常胆汁是无菌的，但如果胆道系统存在阻塞或异物（如胆石症、胆管狭窄和胆管内支架），或抗反流机制被削弱（如实行Oddi括约肌切开术或单场吻合术后），胆汁便会带菌并容易引起感染。急性胆道系统感染的致病菌主要是革兰阴性杆菌，也会有革兰阳性球菌和（或）厌氧菌。肠道杆菌科细菌（大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌属等）大约占60%-80%，然后依次屎肠球菌（约占14%）、厌氧类杆菌（10%）和梭状芽胞杆菌（7%），今年发现葡萄球菌和链球菌也可能出现在感染的胆汁中。厌氧菌阳性率的高低差异很大，从15%-90%不等，主要与患者病情有关，多见于曾接受过胆道手术或其他操作的患者。在发病早期，一般无铜绿假单胞菌参与，但几天至十几天后，可能出现铜绿假单胞菌；但有胆肠吻合或胆道支架者，感染几率较大，并且对重度感染和复杂感染，应考虑覆盖铜绿假单胞菌和厌氧菌，常常需要联合用药。

4.        对不同程度的急性胆道系统感染抗菌药物治疗应如何选择？
答：根据中华医学会外科学会《2011急性胆道系统感染的诊断和治疗指南》，急性胆道系统的严重程度不同，可分为轻、中、重度三级。
（1）        对于轻度胆道系统感染，常由单一的肠道致病菌感染，应使用单一抗菌药物，首选第一、二代头孢菌素或氟喹诺酮类药物。由于肠道致病菌多可产生β-内酰胺酶，对青霉素和头孢唑林耐药，推荐使用含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂如头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、氨苄西林舒巴坦等。
（2）        中、重度急性胆道感染应根据当地病原学分布和细菌耐药情况、抗菌药物在胆汁中的浓度、既往使用抗菌药物情况、是否合并肝肾疾病选择抗菌药物等，首先经验性治疗，明确病原菌后，根据药敏结果进行目标治疗。在药物选择方面，应首选含β-内酰胺酶抑制剂的复合制剂，如头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦等，第三、四代头孢菌素（如头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟等），单环类药物等，并且应考虑覆盖厌氧菌。首选方案无效或者感染严重危及生命，应选用碳青霉烯类。

5.        急性胆道系统感染临床疗效不佳的原因与对策有哪些？
答：（1）药物未能有效覆盖病原菌（如绿脓杆菌、厌氧菌），应适当扩大抗菌谱。
（2）抗菌力度不够，应加大剂量、增加用药次数或联合用药（与氨基糖苷类或喹诺酮类联用）。
（3）        药物在胆汁中的浓度过低，应调整品种。
（4）        对于特别的耐药病原菌（如细菌产ESBLs、产ApmC酶），应及时调整品种。
（5）        存在必须手术的情况，应及时进行外科干预（胆道引流）。

6.        胆道系统手术预防性用抗菌药物指征和用药注意事项有哪些？
答：（1）胆道手术预防性使用抗菌药物的适应症有：①急性胆道感染；②病情较复杂，预计胆汁有菌，有反复感染史；③胆总管或肝内胆管结石；④合并胆管狭窄；⑤高龄（＞65岁）；有伴发病如糖尿病、免疫力低下、肥胖症等。
   （2）择期行腹腔镜胆囊切除术是否需要抗菌药物预防尚存在争议，国外多数学者主张不用，国内则大多使用抗菌药物。原则上来看，对于预计能顺利完成的单纯胆囊切除（如胆囊隆起性病变），不必预防用药；估计腹腔镜胆囊切除操作困难、有可能中转手术者或有感染高危因素者，则应该使用抗菌药物预防。预防用药一般选择第二、三代头孢菌素，如头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟等，有反复感染史可考虑头孢哌酮舒巴坦或者哌拉西林他唑巴坦等。择期性胆道手术后一般无需再继续给药，若手术中发现已有感染或污染严重，术后可以继续用药24-48h。预防用药应当避免时机不当（术前、术中不用抗菌药物，术后再用）和疗程过长（3-5天甚至直到拆线）。