前几天刚刚在论坛回个帖，认为“冠心病”使用依那普利、螺内酯还加用氯化钾缓释片的处方（http://www.clinphar.cn/redirect.php?goto=findpost&ptid=70951&pid=480604&fromuid=15898）应该是患者存在低血钾而处方诊断书写不全，看来是过于武断了，这不，就遇到一例血钾正常而使用贝那普利、螺内酯、氯化钾的处方。

    处方号16039056，患者，女，43岁，内科，临床诊断：心力衰竭。处方：贝那普利片5mg，1次/日；琥珀酸美托洛尔缓释片（倍他乐克）（47.5mg/片）0.25片，1次/早；布美他尼片1mg，1次/日；螺内酯片20mg，2次/日；氯化钾缓释片0.5g，2次/日，均连用7天。

《慢性心力衰竭诊断治疗指南》（2007年）记载，心衰的常规治疗包括联合使用三大类药物，即利尿剂、ACEI(或ARB)和β受体阻滞剂。为进一步改善症状、控制心率等，地高辛应是第四个联用的药物。醛固酮受体拮抗剂则可应用于重度心衰患者。该处方选用布美他尼、贝那普利、美托洛尔、螺内酯，选药合理，但贝那普利、螺内酯均可致血钾升高，且螺内酯剂量偏大，《指南》要求：“应用ACEI不应同时加用钾盐或保钾利尿剂。合用醛固酮受体拮抗剂时，ACEI应减量。并立即应用襻利尿剂。”《指南》醛固酮受体拮抗剂应用要点包括“螺内酯应用方法为起始量10mg/d，最大剂量20mg/d。酌情亦可隔日给予。一旦开始应用醛固酮受体拮抗剂，应立即加用襻利尿剂，停用钾盐。ACEI减量。”处方已选用布美他尼，但同时加用钾盐是否患者存在低钾血症处方未予注明？联系医师否认低钾血症，加用钾盐目的是预防布美他尼引致低血钾。病人的个体差异千变万化，《指南》可能不适用于每一个病人的具体病情，但此非常规用法建议密切监测患者临床表现尤其是血钾化验结果，及时调整氯化钾用药与螺内酯剂量。

此外，一般而言缓控释制剂不宜掰开以免破坏缓控释药剂机制，琥珀酸美托洛尔缓释片（倍他乐克）药片有刻痕，说明书记载“可掰开服用，但不能咀嚼或压碎”，适当分剂量使用是合理的。琥珀酸美托洛尔缓释片（倍他乐克）采用先进的多单位微囊系统，由数百至数千个直径约0.15mm或更小的球型微囊组成，每个微囊均为独立的恒速释放单元。微囊的内核为活性药物琥珀酸美托洛尔，由不被蛋白酶水解的乙基纤维素多聚体外膜包裹，以准确控制药物的释放速度。这些微囊和无活性的赋型剂压缩在一起形成可掰开使用的缓释片。但同时说明书亦记载，“心功能III-IV级的稳定性心力衰竭患者的用量：推荐的起始用量为11.875 mg（23.75 mg片的半片）”，即11.875mg剂量推荐使用的是23.75mg规格的1/2片而不是47.5mg的1/4片，1/4的分剂量除了手工擘开剂量偏差外，亦有药剂学观点认为缓控释制剂（即使是微囊）在分裂成多份后其溶出速度是加快的，不能够完全按照设计去缓控释，不能达到缓控释要求，因此不建议分裂成多份服用。是否采用低剂量规格的普通美托洛尔片还是高剂量规格的美托洛尔缓释片擘开成1/4片，以及用药频次，需要医师综合权衡考虑。