一．国外医药分业的概念
1．医药分业的定义
　　医药分业这个词最初来自于英文Separation of Dispensing from Prescription(SDP)，原意是将发药调配与开处方分开，医师掌握处方权，由药师负责药品的调配管理。这是科技进步和医疗卫生事业发展的结果，是优化医、药专业技术结构，强调专业化技术服务，目的是形成“医疗干预”，提高医疗质量。也是先进管理理念的体现。在病人药物治疗活动中，工“医”和“药”既有明确分工，又是紧密配合不可分割；既有相互协作，又有互相制约，这种关系有利于有效地确保病人的最大利益，维持正常的医疗秩序，贯彻执行药政和医政的法律法规。
　　如果将门诊药房从医院分离出去，实质上是医药分家（分离）而不是医药分业，在国际上除韩国外，从来就没有医药分离的概念与实例。
2．国外医药分业的目的
　　医药分业在发达国家早就提出，欧、美、日本、新加坡等国家和我国香港、台湾地区的小型医疗机械——诊所、医疗服务中心等都是私人开业的营利性单位，其法人既是医师又是经济利益的直接受益者，医师既是诊断、开处方者，又是调配处方者。故规定这些无病床的小型医疗机构不准买卖药品，如果要配发药品，必须设药房，并配置药师。
　　国外提出医药分业的概念，是规范“医”和“药”的行业行为和专业技术服务，其目的是为了防止和杜绝私人经营的个体诊所、医疗服务中心等小型医疗机构专业不分，以药谋私，保证药物治疗水平和医疗质量。
3．国外少数医院无门诊药房的原因
　　国外和我国台湾、香港等医院都设有药剂部（我国称药学部或药剂科），下设有住院药房和门诊药房，都属医院领导。某些发达国家的少数医院不设门诊药房主要是医院门诊病人少。追其原因：一是社区医疗卫生服务非常发达，绝大部分常见病、多发病患者都在社区得到诊治。凡需要进一步确诊或住院治疗的病人则直接转诊到医院住院；二是大众医学和人们医疗保健知识和素质较高，非处方药（OTC）十分发达，承担了小伤小病原菌自我药疗。故国外发达国家医院门诊量比我国小得多，而我国医院门诊病人约占全院工作量的五分之二，现阶段大门诊、大药房是符合中国国情的，欲达到发达国家水准还需相当长的时间。
　　我国目前社区医疗服务刚刚起步，许多医院门诊量很大，有些大医院的日门诊量达到5000人次以上，我国社会药房的发展应该与社区医疗同步发展，在目前社区医疗尚不完善的阶段，不宜拔苗助长，脱离我国实际的医疗发展状况。在现阶段社会药房无法及时获取病人就诊情况记录，也无法获取与确认全区、全市或全国医师处方权资格（为防止假处方）记录的情况下，社会药房难以就处方、药品、剂量等有关问题及时与医师沟通或修正，难以实现高质量为病人服务与合理用药，难以避免处方或调剂配发药品的差错或事故。

二．门诊药房从医院分离出去弊大于利
1．门诊药房从医院分离，难以达到预期目的，反而有损于医疗卫生事业的公益性
　　国外一些医院不设门诊药房是因卫生事业的发展与市场经济运的结果，而非人为决策。我国拟把医院门诊药房分离出去的初衷是为了防止腐败、降低药价和抑制医师开大处方，这种目的不仅不能达到，反而会增加新的弊端，降低医疗服务质量。目前医药行业不正之风产生的原因较复杂，只着眼于医院是难以解决的，它首先与社会环境有关，对医院而言需加强监管与制定制约措施。降低药价关键是要减少经营中间环节，把握好药价源头和处理好虚高定价。主动方则为药品生产与经营企业，产生上述问题的主要原因是国家宏观调控不当，生产企业和经营企业太多太乱；
（1）药品的供大于求，低水平重复建厂情况十分严重；
（2）制药企业和经营企业多而乱，2002年统计制药企业有6300多家，而达到《药品生产质量管理规范，GMP》企业则很少，且多数只是一个车间而不是全企业达到GMP标准，低水平重复生产情况十分严重，一种药品常有上百家企业生产。药品批发企业就有16000多家，而年经营额达2000万元者不足400家；
（3）药品价格合理性差，药品招标暴露的价格差异达40%～90%。如果将医院门诊药房从具有公益性成分的医院分离，药品这一特殊商品则将会更突出其商业性与经济效益，会进一步削弱与忽视它的社会公益性与社会效益。
　　过多的生产、经营企业，为了生存，必然会造成无序竞争和有些企业采用不正当的促销手段，如果门诊药房从医院分离出去，不但减少不了经营环节，反而降低了医院对病人用药的监管，某些公司会避开医院直接找医师搞促销，医院将失去控制权，使大处方越演越烈，会更加重政府和病人的经济负担。
　　商业思维的药品经营模式不但杜绝不了处方费，也降低不了药价，更提不高药品质量，反而会产生更严重的不正之风。解决上述问题不能靠经济利益的转移，而需靠法制。从管理角度看，带有公益性质的医院和病人的利益很难与药品生产或经营企业承包商的利益并存。如果这个问题处理不好，我们担忧原医院药品经济中的大部分利润（进销差价）将转入某些企业或落入某些个人腰包。
2．医药分离，削弱、甚至取消了医院对医师不当处方和合理药物治疗医疗行为的行政和技术监管与干预
　　各国医院门诊药房都随医院门诊部而设，接受医院管理，体现了医药卫生这一与国计民生息息相关的行业特殊性。药物治疗是医院临床科学的重要组成，处方与药品之间体现更多的是知识、技术、道德与责任，医院则是实旋上述培养、教育和监管的实体。离开了医院就等于取消或削弱了医疗机构对医师、药师的教育、培养和进行必要的行政干预，后果将不堪设想。所以世界卫生组织提出：实施合理用药，对医院来说，一是要对医师不适当的临床用药进行适当的干预；二是要经常、多形式的对医师和病人进行安全、有效、经济的用药教育。这一干预和教育计划的组织和政策制定者是卫生行政部门与医疗机构，而实施和监督者则主要是医院药师。
3．医药分离不适合我国的国情，不符合我国卫生体制改革的精神
　　国外提出医药分业是与西方国家医疗机构的性质与结构有关。而目前我国的国情是：医疗机构仍以国有医院为主，住院床位与门诊就诊人次比约为1:2～1:3.5，门诊量很大；民营医院、中外合资、合作医院为辅，且绝大多数为小型医疗机构，尚不成气候；社区医疗服务刚刚起步，机构不健全，设备差，技术弱，急需加强与完善。另外，由于政府财政补偿机制的不完善和不到位，财政投入逐步减少，绝大部分国有医院都是自收自支、自负盈亏。医院的经济收入主要来自两条渠道，一是医疗服务，二是药品收入。而药品收入一般占医院总收入约50%，若减去药品成本，约占医院总收入20%。在没有提高医疗服务价格，体现技术价值的前提下，药品的收入是作为医院总收入的一个必要补充。在社会主义市场经济条件下，医院作为一个经济实体，实行医疗、药学、护理、医技四大专业分工协作，医、药、护、技四者的有机配合，以医疗为主，各尽其专业职能，构成了较完善的医疗保障体制，是提高医疗质量的有力保证，是符合我国国情的。如果将门诊药房从医院分离出去，不但影响医院的经济运行，还会对临床药物治疗水平和医疗质量的提高产生严重的不利影响。
4．医药分离不利于医疗质量的提高
　　医疗质量是医院工作的核心，门诊和门诊药房的工作是医疗工作的重要组成部门，而医疗过程中的药物治疗与医疗质量息息相关，密不可分。随着科学技术的进步，医学、药学等学科越分越细雨，又相互渗透、融合，专业化程度越来越高。医院药学是药学的一门综合性应用技术学科，是医院整体医疗技术工作不可分割的重要组成部分，其中包括临床药学、药学、药剂学、临床药理学等专业。药师除必须掌握药学专业知识与技能外，也应懂得医学基础理论、治疗学及与治疗学有关的相关知识，才能担当起为病人、医师的用药参谋。
　　国外在20世纪60年代创建了临床药学专业和临床药师制，临床药师必须参与临床药物治疗，协助医师选药、合理用药，在门诊设置药师专业门诊，为病人提供药物治疗、用药咨询和合理用药知识，与医师一起共同为病人的药物治疗结果负责，药师有责任保护病人不受与用药有关的损害。药师的上述职责西方很多国家已立法。
　　若门诊药房从医院分离，不但会给病人带来很多不便与困难，而且会削弱、甚至切断医院药师为病人提供全方位药学技术服务的责任，与国际先进的药学技术服务水平会越来越远，影响医院的发展和损害病人的利益。在目前形势下，为确保药物治疗质量，要求实行医药结合，为病人提供更新、更安全、更有效的技术服务或更可信任的服务方式。另外，我国地域辽阔，有8亿农民，农村卫生状况和农民的文化素质，经济水平和医疗服务，存在着很大差距，农村病人还达不到凭处方到药店买药的条件，仍然是到医院就诊，看病取药。城镇患者也同样存在这种现象。医院没有门诊药房，凭处方买药既延误时间又不能保证质量，严重影响和制约医疗质量的提高。
5．医药分离不利于病人安全、有效、经济用药
　　目前我国医院药学部（药剂科）是医院技术部门，门诊药房是药学部（科）所属的一个业务单位，不是单纯买卖药品。根据《药品管理法》，卫生部与国家中医药管理局为使我国医院药学部门和门诊药房工作与国际接轨，于2002年初联合颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》明确规定，医院药学部门，要“以服务病人为中心，以临床药学为基础，合理用药为核心，药学技术服务和相关的药品管理”，医院“要逐步建立临床药师制”，药师要“参与临床疾病诊断、治疗，提供药学技术服务，提高医疗质量”。故要求医院药学部门做到：（1）开展以安全、有效、经济的合理用药为中心的临床药学工作，药师要参与药物治疗，协助医师选药和用药，为医师和病人提供药品咨询服务；（2）开展以药物评价为中心的临床药理，保证药品的有效性；（3）开展以质量为中心的药品质量监控，保证全院药品质量；（4）以满足病人治疗需要的药品供应和特殊需要的医院制剂，保证病人用药：（5）门诊药房药师还要做好用药交待，宣传合理用药知识、指导病人安全用药；（6）门诊药房还应开展处方用药调查分析，评价与研究合理使用卫生资源。
　　全球处方药已达万种以上，我国也己超过7000多种，药物与药物治疗几乎囊括了当代所有高新技术，临床用药不当、滥用、误用引起的药源性疾病十分严重，据国外报导：国际上药物性损害造成的死亡，己成为死亡原因的第五位，美国因药物损害而死亡者每年约10万人，因此而消耗资金亦非常惊人。在我国由于药品质量问题危害病人的生命安全的事件也时有发生，多年来医院药房严把质量关，作了很多工作。医院的整体药物治疗，不仅仅是医师开一张处方或医疗医瞩那么简单，而是医、药、护的整体相互配合的一系列的复杂过程。药师以所学的药学专业知识，为病人提供各种药学专业技术服务，保护病人利益。如门诊药房从医院分离，药师在门诊病人诊治工作中，上述职能和任务就不复存在。
6．医药分离不利于调动医院广大药学技术人员的积极性
　　由于科学技术的迅猛发展，新药不断涌现，药物与药物治疗己是综合性的复杂性科学，它要求多科医学相关专业人员参与，只靠医师掌握的知识与信息进行药物治疗越来越感到困难，有药可用与用药知识不足之间存在巨大差距，这在基层医疗机构和青年医师中尤为明显。世界卫生组织（WHO）对加拿大抗生素使用调查，不合理使用者：儿外科占63％，儿内科占30%；另据国外报导：医师处方或医嘱中，药品相互作用发生率4.7％～8.8%。我国对某医院随机抽查：不合理用药占29.7%，而其中抗生素不合理使用占50.4%（理论值）；对某医院43155张处方所列药品相互作用分析：2种以上药品占2.2％，大于6种者则为18.6％；上海10所医院972份病历用药分析，有相互作用者占147%。国内外调查显示，医师临床用药急需医院药师参与，Med care于1998年报导了一个随机对照试验：单医师用药治疗组与多科专家（含医师、药师、护师）参与药物治疗组，结果：后者使病人住院日由6天下降至5.5天，下降8.33%；费用由8090美元降至6681美元，下降17.42％。另据JAMA于1999年报导的一项研究报告称，药师参与药物治疗使药物不良事件（ADE）发生率由10.4‰下降至3.5‰，下降率达66.35%。上述研究报告显示，医院药师完全有必要参与临床药物治疗，药师的参与不但有利于医疗质量的提高，而且可以减少药物治疗费用。
　　由于上述原因，国外都十分重视医院药师的教育与培养，早在20世纪60年代欧美等国药学院校就己普遍设置了临床药学专业，美国有58所大学实行6年制Pharm.D.教育，还有57所大学从事在职医院药学人员Pharm.D.教育，培养临床药师。美国临床药师己占医院药师38％以上。
　　但在我国，近年来有的报刊报导了一些门诊药房从医院分离出去的不适当观点，极个别的生产企业甚至趁机千方百计地企图“托管、承包”医院药剂科，“托管、承包”后他们取消了医院药学学科和临床药学工作，随意解聘、开除药学人员，把医院药学部门改造成了单纯买卖药品的社会药店。这些医药分离的论点和不正当做法，造成医院药学技术人员人心浮动，思想不稳定，有人担心会困此下岗或转岗，背上沉重的思想包袱而心灰意冷，还有少数人干脆趁早自谋出路或提前退休，到社会药店去打工。这些现象都不利于医院药物治疗水平，不利于保障病人利益。我国有约40万医院药学人员，稳定和用好这支技术队伍十分重要。实践证明充分发挥医院药学技术人员的作用，不仅有利于医疗上的合理用药，节省卫生资源，提高医疗质量，而且在结合医疗实践过程中开展合理用药和新药研究、不断创新，瞄准世界医院药学发展的前沿，有利于促进我国临床药物治疗学的发展。
　　同时还要考虑这支队伍在医院工作多年，如果因门诊药房从医院分离出去处理不好，还会影响医院和社会的安定团结。
7．医药分离不利于医院药物治疗管理自动化的实现与信，急的传递
　　21世纪人类社会己进入知识经济时代，信息与快速信息传递是现代社会的特点，为此，必须实行现代化管理，充分运用电子计算机与网络技术。现在世界各国和我国港、澳、台地区医院门诊从医师开处方、计药价、收费到门诊药房调配处方、发药与药品帐务管理等都实行自动化一条龙服务。我国很多大医院也都逐步建立了这一自动化开方、收费、发药管理系统，兔除了病人处处排队等候的麻烦，提高了工作效率，大大降低了差错发生的因素，提升了医疗和药学服务水平与质量。各医院药学部门还对所属的门诊药房都提供不同形式的计算机药学技术支持系统，如药物相互作用、药物配伍禁忌、合理用药、中毒物质及解救方法、门诊药房药品咨询服务等软件、数据库等等。
　　医院门诊药房若从医院分离，划入医药商业系统，由于领导体制的改变和药房性质的移位，造成医药分家，药师一旦脱离临床，其任务就是买卖药品，单纯为提高经济效益。完成经济指标而奋斗。
上述提及的医院药学部门的任务与职责将无人问津，医疗质量必然会受到影响，这不利于病人利益，不利于医院的发展，也不利药师作用的发挥。
三．建议
1．医药结合的模式必须加强
　　科学技术的发展和新药不断涌现，要求医药有更加紧密的结合。目前欧美、日本等发达国家和发展中国家都非常强调加强医药结合和分工。这种医师与药师职业上的分工，而又在各自专业技术上的密切合作是国际上医学和药学专业的发展趋势，这也符合我国国情。
2．保留门诊药房，加大监督力度
　　门诊药房是医院医疗工作的重要部门，每天面对大量病人，其主要任务是在医院药学部门技术支持下负责审核医师处方是否合理以及调剂配发药品，向病人交待解释药品用法用量及注意事项，保证与指导门诊病人用药安全、有效、经济，门诊药房与药师在医院医疗和社会医保工作中的地位显得越来越重要。同时还要对病人提出的有关用药问题提供咨询。但也应加大对门诊药房的监督力度，规范其服务行为（如国外都制定有“优良药剂工作规范，简称GPP”），充分发挥门诊药房与药师在医疗服务中的作用。
3．建立药品配送中心，完善社会化物流机制
　　社会化物流中心在国外已实行多年，自上世纪90年代进入中国以来，发展迅猛。目前，我国己建成多家商业物流中心，发展势头良好，积累了不少经验，对建立药品配送中心也很有借鉴意义。建立大的药品配送中心可以节约大量人力、物力、财力，减少药品流通环节，降低成本，走出靠让利、回扣和广告宣传的营销“误区”，进而有效遏止虚高定价，从源头上杜绝不正之风。在美国各大医院的药品主要是从生产企业直接购入，而较小的医疗机构和社会药店的药品，基本都由约10家药品配送中心发送，药品流通领域高效有序。配送中心要在药品品种、规格、数量、时间、价格等方面给予保证，提高国内药品流通领域的竞争能力，以应对入世后国外物流企业的挑战。
4．加速非处方药药品的发展
　　将药品按处方和非处方药（0TC）分类管理，是世界发达国家管理药品的一种较为先进的做法。由于0TC药物具有安全有效、质量稳定、使用方便的特点，满足了现代社会人们自我保健和简便、快捷的用药需要，出现了快捷增长趋势。随着人们保健意识和自我药疗观念的增强，以及医疗卫生体制改革的全面推进，政府应加快对药品实行分类管理，对处方药要严格管理。对0TC要建立和完善管理制度，并使非处方药费用和医院收取的挂号费与诊疗费之和相当，使小伤小病患者愿意到药店自费购药，医院门诊药房可设自费0TC专柜直接为购药者服务。社会药店执行职业准入制度，做好0TC药品营销工作。应该加大0TC品种目录，扩大病人选药空间，逐步开发农村0TC市场，进一步改善农村缺医少药的状况。
5．在条件成熟后建议研究实施处方调剂费
　　国际上有的国家实行处方调剂费，台湾地区公立医院也实行此办法。即药品采取原价迸，原价出，不加进销差价，但医院药师每调剂配发一张处方，要收取一定金额的处方费，作为药师调配处方、技术服务和医师开具处方以及药品购入搬运。保存、自然损耗等费用。我国在医院经济补偿得到合理解决后，门诊药房也可考虑试行处方调剂费管理办法。
6．高薪养廉，较大幅度提高医师职业的收入。
　　医师是高技术、高风险的职业，但从整体看我国医院卫生技术人员的待遇偏低．适当提高医务人员、特别是医师的待遇是十分必要的，这也有利于医院技术队伍的稳定，鼓励医务人员努力钻研业务技术，提升医疗质量。
7．首先解决当前医疗体系中分配不合理问题，适当提高挂号、手术、诊疗等收费标准，降低药品收入在医院总收入中所占的比例。
　　我国在核算医疗收费标准时，不太重视医疗技术服务的价值，目前一般挂号费和某些手术费的收支是倒挂的。我们认为适当提高挂号、手术和诊疗费的标准是必要的，有利于理顺医疗收费的合理性。
　　总之，我们认为医药不但不能分家，而且要加强医药结合的力度。这是国际上医学和药学的发展方向，也是医院实施以病人为中心服务思想的需要。其一，医、药、护、技是医院整体预防、治疗活动不可分割的技术子体系，医师是以正确的诊断和治疗为病人服务，药师是以正确的选药和合理用药为病人服务，护师是以熟练热情的治疗和生活护理为病人服务。四者在为病人的服务过程中，各有特点和侧重，四者的结合，就构成了较完善的医院为病人服务体系，随着科学的发展和医药技术的进步。学科越分越细，专业化程度越来越高，这就要求医、药、护、技之间更紧密的配合，才有利于医疗质量和医疗水平的提高。四者缺一，就不成其医院，无法完整体现以病人为中心服务思想的实施。现阶段我国医院药师在药学技术服务方面做得还很不够，药学部门尚处于保障药品供应型向以病人为中心，以药学专业技术知识向病患者提供全方面的药学服务转型期间，医院药师工作处于具体操作型向技术服务型转变阶段。我国医院药学部门工作模式、药师的职能和药学技术服务与发达国家比相差约30年，其原因是多方面的，但毕竟已经起步追赶，并且己有良好的开始，而且卫生部和国家中医药管理局也于2002年初以法规形式作出相应的规定，要求药学部门转变工作模式，发展临床药学，建立临床药师制；要求医院药师必须转变观念与职能，全面提升药学技术服务水平。我们相信在卫生行政部门监管和有关部委的支持与关怀下，在医院的直接领导和广大药学技术人员的努力下，一定能在较短时间内赶上国际上医院药学界的药学技术服务水平。其二，药品质量和用药安全至关重要，特别是临床药学专业和临床药师对临床药物治疗，实施安全、有效、经济用药保障机制的重要性，以及对药物治疗中的效益与成本进行分析研究，为节约卫生资源提供科学依据。其三，医药分割弊多而无一利，医药界应共同为实施卫生保健服务，以利国利民，最终给广大患者带来福音和实惠。总之，在事关医院发展和医院药学学科发展与国际接轨，坚持医疗服务体系的完整性、系统性和社会稳定这一重大问题上，我们恳请有关部门决策时要慎之又慎，决策不当所造成的不良影响、损失和损害是几年、甚至几十年都无法挽回的。