医疗机构药物重整服务规范

 为规范医疗机构药物重整服务，保障药物重整工作质量，根据《中华人民共和国药品管理法》《医疗机构管理条例》《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》等法律法规、规章制度，制定本规范。本规范适用于提供住院医疗服务的各级各类医疗机构。

药物重整是指药师在住院患者入院、转科或出院等重要环节，通过与患者沟通、查看相关资料等方式，了解患者用药情况，比较目前正在使用的所有药物与用药医嘱是否合理一致，给出用药方案调整建议，并与医疗团队共同对不适宜用药进行调整的过程。

一、基本要求

（一）组织管理。药物重整服务应当由药学部门负责实施并管理。医疗机构应当建立适合本机构的药物重整服务工作制度等。

（二）人员要求。医疗机构从事药物重整服务的药师应当符合以下条件之一：

1.具有主管药师及以上专业技术职务任职资格、从事临床药学工作3年及以上；

2.具有副主任药师及以上专业技术职务任职资格、从事临床药学工作2年及以上。

二、服务管理

（一）服务对象。药物重整的服务对象为住院患者，重点面向以下患者：

    1.接受多系统、多专科同时治疗的慢性病患者，如慢性肾脏病、高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、脑卒中等患者；

2.同时使用5种及以上药物的患者；

3.医师提出有药物重整需求的患者。

（二）工作内容。药物重整服务主要包括以下内容：

1.入院患者药物重整服务：通过与患者或其家属面谈、查阅患者既往病历及处方信息等方式，采集既往用药史、药物及食物过敏史、药品不良反应等相关信息。具体包括目前正在使用药物、既往使用过的与疾病密切相关药物和保健品的名称、剂型规格、用法用量、用药起止时间、停药原因、依从性等。药师根据诊断及采集的用药信息，对比患者正在使用的药物与医嘱的差异。如正在使用的药物与医嘱存在不适宜用药或出现不一致情况，药师应当提出用药方案调整建议，并与经治医师沟通，由医师确认后调整。

药师根据上述信息建立药物重整记录表（见附表），由患者或其家属确认、经治医师签字。

2.转科、出院患者药物重整服务：药师根据转科或出院医嘱，对比正在使用的药物与医嘱的差异。如正在使用的药物与医嘱存在不适宜用药或出现不一致情况，药师应当提出用药方案调整建议，并与经治医师沟通，由医师确认后调整。药师建立药物重整记录表。

（三）关注重点。药物重整服务应当重点关注以下要点：

1.核查用药适应证及禁忌证；

2.核查是否存在重复用药；

3.核查用法用量是否正确；

4.关注特殊剂型/装置药物给药方法是否恰当；

5.核查是否需要调整用药剂量，重点关注需根据肝肾功能调整剂量的药物；

6.关注有潜在临床意义相互作用、发生不良反应的药品，考虑是否需要调整药物治疗方案；

7.关注有症状缓解作用的药品，明确此类药品是否需要长期使用；

8.关注特殊人群用药，如老年人、儿童、妊娠期与哺乳期妇女、肝肾功能不全者、精神疾病患者等，综合考虑患者药物治疗的安全性、有效性、经济性、适宜性及依从性；

9.核查拟行特殊检查或医疗操作前是否需要临时停用某些药物，检查或操作结束后，需评估是否续用；

10.关注静脉药物及有明确疗程的药物是否需继续使用。

（四）医疗文书管理。药师应当书写药物重整记录表，并纳入住院病历管理。

三、质量管理与评价改进

（一）质量管理。医疗机构应当制定药物重整服务质量管理制度，定期对药物重整服务进行质量控制，其内容包括查看记录是否完整，药物重整内容是否经医师核对允许，关注药物重整内容是否恰当，保障医疗质量和医疗安全。

（二）评价改进。医疗机构应当定期总结药物重整经验，评估药物重整效果，及时发现问题，持续改进药物重整服务质量。

附表

             药物重整记录表

注1. 列表中应列出患者全部用药，开展重整的药物请注明重整建议及重整理由。

注2. 如有患者自带药品，请在药品名称后加“*”。

注3. 如因转科需要暂停或调整用药，请注明。