为规范医疗机构药学监护服务，保障药学监护服务质量，根据《中华人民共和国药品管理法》《医疗机构管理条例》《处方管理办法》《医疗机构药事管理规定》等有关法律法规、规章制度，制定本规范。本规范适用于提供住院医疗服务的各级各类医疗机构。

药学监护是指药师应用药学专业知识为住院患者提供直接的、与药物使用相关的药学服务，以提高药物治疗的安全性、有效性与经济性。

一、基本要求

（一）组织管理。药学监护服务应当由药学部门负责实施并管理。医疗机构应当建立适合本机构的药学监护服务工作制度等。

（二）人员要求。医疗机构从事药学监护服务的药师应符合以下条件之一：

1.符合本机构相应要求的从事临床药学工作的药师；

2.具有临床药学工作经验的副主任药师及以上专业技术职务任职资格的药师。

（三）软硬件设备。医疗机构应配备合适的工作场所和软硬件设施条件。软件设施包括查看医嘱和病历的医疗信息系统及相应权限、检索药学信息软件等。

二、服务管理

（一）服务对象。药学监护的服务对象为住院患者，重点服务下列患者和疾病情况：

1.病理生理状态：存在脏器功能损害、儿童、老年人、存在合并症的患者、妊娠及哺乳期患者；

2.疾病特点：重症感染、高血压危象、急性心衰、急性心肌梗死、哮喘持续状态、癫痫持续状态、甲状腺危象、酮症酸中毒、凝血功能障碍、出现临床检验危急值的患者、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、药物中毒患者等，既往有药物过敏史、上消化道出血史或癫痫史等；

3.用药情况：应用治疗窗窄的药物、抗感染药物、抗肿瘤药物、免疫抑制剂、血液制品等，接受溶栓治疗，有基础病的患者围手术期用药，血药浓度监测值异常，出现严重药品不良反应，联合应用有明确相互作用的药物，联合用药5种及以上，接受静脉泵入给药、鼻饲或首次接受特殊剂型药物治疗；

4.特殊治疗情况：接受血液透析、血液滤过、血浆置换、体外膜肺氧合的患者。

（二）工作内容。住院患者药学监护服务应贯穿于患者药物治疗的全过程，从确认患者为监护对象开始，至治疗目标完成、转科或出院为止。如患者有转科，再次转回病区后，应重新评估是否将其列为药学监护对象。对患者开展药学监护服务的要点如下：

1.用药方案合理性的评估：包括药物的适应证、禁忌证、用法用量、配伍禁忌、相互作用、用药疗程等；针对不合理的药物治疗方案，药师应给出专业性的调整意见并及时将具体建议、参考依据向医师／护士反馈。对于共性问题，药学部门应定期与临床科室进行沟通纠正，记录沟通过程和改正效果；

2.用药方案疗效监护：判断药物治疗的效果，若疗效不佳或无效，药师应协助医师分析原因并讨论重新调整药物治疗方案；

3.药品不良反应监护：对可能发生的药品不良反应进行预防和监测，及时发现、判断并予以处置；

4.药物治疗过程监护：关注用药方案的正确实施，包括输液治疗的安全性监护和首次使用特殊剂型药物的用药指导；

5.患者依从性监护：对患者执行治疗方案的情况进行监护；

6.药师应对药物基因检测、治疗药物监测等结果进行解读，并根据结果实施药学监护。

（三）文书要求。药师应当书写药学监护记录表。新入院患者药学监护记录可参考附表1；在院患者药学监护记录可参考附表2。可根据药学监护对象的疾病特征、用药情况和其他个体化需求设计表格并准备相应资料。

三、质量管理与评价改进

（一）质量管理。医疗机构应组织人员定期对药学监护服务进行质量控制管理，关注药学监护的内容及过程是否恰当，确保医疗质量和医疗安全。

（二）评价改进。医疗机构药学部门应对药学监护服务进行持续改进，定期总结相关工作，不断提高服务质量。

附表1

新入院患者药学监护记录表

 附表2

          在院患者药学监护记录表