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案例速递| 工作中常见患者用药咨询

2017-12-8 16:54| 发布者: qq123123| 查看: 349| 评论: 12|原作者: 红叶001

摘要: 案例速递| 工作中常见患者用药咨询 2017-11-28 张燕荣 药师时间 药物咨询服务是医院药学服务 ( pharmaceutical care ) 的重要组成部分,药物咨询是药师应用药学专业知识向公众 ( 包括医护人员、患者及其家属 ) ...
案例速递| 工作中常见患者用药咨询

2017-11-28 张燕荣 药师时间
药物咨询服务是医院药学服务 ( pharmaceutical care ) 的重要组成部分,药物咨询是药师应用药学专业知识向公众 ( 包括医护人员、患者及其家属 ) 提供直接的、便捷的、负责任的、与药物使用有关的服务,以提高药物治疗的安全性、有效性和经济性,实现改善人类生命质量的理想目标。

本文将通过几个工作中常见患者用药咨询案例,与大家分享我的经验,希望大家多多提意见和建议。

案例一:药物相互作用

患者, 女 , 67 岁, 诊断:高血压、血脂异常、心律失常、急性支气管炎。

Rx:克拉霉素  0.25 g*12 片/  1 片, Q12 h

辛伐他汀  20 mg*40 片 ,1 片 , Qd

咨询问题:如何服用?患者有药物过敏史,但忘记了具体何药过敏,担心不良反应?

知识点:

肝代谢酶问题:辛伐他汀通过 cyp3A4 代谢,而克拉霉素是 cyp3A4 抑制剂,从而会增加他汀类药物的血药浓度,而增加肌病的危险

克拉霉素心脏毒性?大环内酯类抗生素包括阿奇霉素可引起心室复极化和 QT 间期延长,从而有发生心律失常和尖端扭转型室性心动过速的危险

解答:

辛伐他汀与克拉霉素不宜合用,会导致横纹肌溶解症风险增加;另外患者心律失常,考虑克拉霉素心脏毒性,也不宜使用克拉霉素,建议医生改用其他抗菌药物;建议患者改善生活方式:低脂、低油、低盐饮食;按时规律服药;并监测肝功能和肌酸激酶 ,注意有无药物过敏症状,如不适及时就诊。

案例二:禁忌证用药

患者,女,68 岁,诊断冠心病、心律失常

Rx:单硝酸异山梨酯:10 mg,Tid

普罗帕酮片:    100 mg,Tid

咨询问题:正在使用拉坦前列素滴眼液能否同用?

知识点:

1. 拉坦前列素滴眼液降低开角型青光眼和高眼压症病人升高的眼压。单硝酸异山梨酯,能扩张眼内血管,增高眼内压,诱发青光眼,所以青光眼禁用。

2. 青光眼禁用药物

闭角型:硝酸酯类、安定类、抗胆碱药、抗组胺类、抗震颤麻痹药物、扩血管类药物。
开角型原发青光眼:皮质激素类。(药害临床防治大全)

解答:

建议去心内科调整用药,医生更改为比索洛尔片。

案例三:能否停药?

患者, 女 , 60 岁 ,诊断血脂异常、高血压,口服阿托伐他汀(立普妥),20 mg,Qd

咨询问题:血脂基本维持在正常水平,因服药种类较多,能否停药?如不能停药,可否隔天服用?

知识点 :

1. 他汀类药物可降低 LDL-C 及 TC,稳定斑块,可预防血栓及动脉粥样硬化等。

2. 他汀类药物等效剂量表

解答:

1. 隔天服用不能维持药物的血药浓度水平,应每天服用,可以与医生协商减量或换用作用弱的他汀药物。

2. 不建议停用,患者血脂正常,是因服药控制。

案例四:药物选择?

咨询问题:口服阿仑膦酸钠维生素 D3 还需联合使用骨化三醇吗?

知识点:

每周应用一片能提供相当于每天 400 IU 的维生素 D3。加上日晒和食物来源的维生素 D3,能基本满足指南建议的 400-800IU/天的维生素 D3 摄入量

解答:

可根据患者的具体情况,如测定 25(OH)D3 及患者的血、尿钙水平等指标决定是否联用维生素 D

咨询问题:阿仑膦酸钠为什么制成复方制剂,加入维生素 D3 ?

小结:

维生素 D 不足或缺乏非常普遍, 且是成人骨折的高风险因素。维生素 D 是骨质疏松症治疗的基本补充剂。维生素 D 有利于促进钙的吸收、对骨骼健康、保持肌力、改善身体稳定性、降低骨折风险有益。维生素 D 缺乏可导致继发性甲状旁腺功能亢进,增加骨吸收,从而引起或加重骨质疏松。

维生素 D 充足可使双膦酸盐获得更佳疗效。血清 25(OH)D3水平达到充足水平,才可以使阿仑膦酸钠获得更理想的疗效。

案例五:特殊人群用药

患者,男,78 岁,腰椎管狭窄。

患者家属咨询:父亲肾功能不好,肌酐 320 μmol/L,能否服用?

Rx:洛索洛芬钠片  60 mg*40   1 片,Tid
甲钴胺片      0.5 mg*40  1 片,Tid
神经妥乐平    4IU*60,  2 片,Bid

知识点:

计算其肌酐清除率为 16.65 ml/min, 属于严重肾功能不全。

解答:

不建议口服洛索洛芬钠片等非甾体抗炎药,会加重肾脏损害。
患者, 男 75 岁 腰扭伤疼痛

Rx:洛索洛芬钠片 1 片,Tid     

乙哌立松片   1 片,Tid

咨询问题:

服用 2 天后出现头晕现象,自行停药。患者疼痛未缓解电话咨询怎么办?

知识点:

属于用药轻微不良反应或用药不适应

解答:

1. 考虑老年患者,可减少洛索洛芬钠片剂量,每次吃半片观察。

2. 电话随访,患者未再出现头晕现象,继续用药。

3. 患者耐受后,根据治疗效果,调整剂量。

患者,女,13 岁,体重 60 kg,骶尾骨疼痛。

Rx: 双氯芬酸钠缓释片 75 mg,Bid

替扎尼定片   2 mg,Tid

咨询问题:儿童是否可以用?

知识点:

1. 双氯芬酸钠缓释片 16 岁以下儿童不建议服用。

2. 替扎尼定片未有儿童安全性评价。巴氯芬片对 10 岁以上儿童,每日最大剂量可达 2.5 mg/kg 体重。通常治疗开始时每次 2.5 mg,每日 4 次。大约每隔 3 天小心增加剂量,直至达到儿童个体需要量。以后改为 10 mg /次,Tid。

解答:

1. 建议改为双氯芬酸钠肠溶片,对于 1 岁或 1 岁以上的儿童及青少年,根据病情,每日服用剂量为 0.5-2 mg/kg,分 2-3 次服用,由于 50 mg 的扶他林肠溶片剂量较大,因此不建议 14 岁以下的儿童和青少年使用,但可以使用 25 mg 的药物。

患者体重较大,双氯芬酸钠肠溶片最高日剂量为 120 mg,但考虑儿童肝肾等脏器未发育完全,不能完全按公斤体重给药,50 mg/次,Bid。

2. 建议替扎尼定片改为巴氯芬片

3. 注意监测不良反应

4. 医生更改处方

患者,女,28 岁,大动脉炎,现在病情稳定计划妊娠。

咨询问题:已停用环磷酰胺,咨询停药多久可怀孕?

知识点:

环磷酰胺在体内释放氮芥,烷化细胞 DNA 而阻止细胞分裂,属 D 类妊娠用药。环磷酰胺可引起女性患者不可逆的卵巢衰竭,发生风险与患者年龄相关,高于31 岁者发生风险高,有生育要求的女性患者使用期间同时使用保护生殖能力的药物。

知识链接:

血浆卵泡刺激素增高可发生在闭经前几个月。因此,对应用环磷酰胺的患者,定期检查卵泡刺激素,有助于早期发现药物对卵巢的损伤,通过及时调整治疗,可避免发生不可逆的卵巢功能衰竭。

多发性大动脉炎 (Takayasu's arteritis,TA) 是一种主要累及主动脉及其重要分支的慢性非特异性炎性动脉疾病,病因尚不明确,可能与自身免疫疾病、遗传因素、感染等有关。该病并发症多,尤其累及肺动脉时会导致肺动脉高压,大部分患者动脉压力进行性增高最终导致右心衰竭和死亡,治疗较为棘手。

解答:

查阅资料,无重要脏器受累,病情稳定 1 年以上,泼尼松用量小于 10 mg,环磷酰胺停用半年以上,可以考虑妊娠。

案例六:药师参与治疗方案

患者 ,男 , 27 岁, 强直性脊柱炎患者。 因髋关节僵直,疼痛加重,皮下注射注射用重组人Ⅱ型肿瘤坏死因子受体-抗体融合蛋白(益赛普),25 mg/次,每周 2 次。2 周后,患者复查肝功丙氨酸转氨酶(ALT)升高为 225IU/L,天冬氨酸转氨酶(AST)升高为 83 IU/L,总胆红素 9.0μmol/L。

医生前来咨询肝功异常怎么回事啊?

知识点:

1. 药师查阅说明书并检索文献,益赛普可致转氨酶升高,但报道一般都是轻度增高(不需停药),而此例患者,ALT 增加 3 倍以上,AST 增加 2 倍以上。

2. 文献报道可能与 TNF 拮抗剂都有 IgG Fc 片段有关,而肝窦是拦截、清除 ( 或降解) 免疫复合物的主要场所,在这个过程中肝窦内细胞表面的 Fc 受体起到重要作用,最后 Kuffercells  ( 1 种巨噬细胞 ) 也被激活并释放氧自由基代谢物,从而导致肝细胞受到损害。

解决问题:

1. 医生与药师协商,立即停药,保肝治疗。口服葡醛内酯片:4 片/次,Tid,甘草酸二铵胶囊 2 粒/次,Tid。

2. 药师 2 周后,电话提示患者复查肝功能。

3. 患者复查肝功 ALT75IU/L,AST34IU/L,总胆红素 8.0μmol/L,基本好转 。药师指导患者继续保肝治疗。口服葡醛内酯片:4 片/次,Tid;甘草酸二铵胶囊 2 粒/次,Tid。

4. 药师 4 周后,电话跟踪患者复查肝功能。

ALT 13 IU/L,AST 18IU/L,总胆红素 10.4μmol/L,完全恢复正常。

画外音:

患者家住外地,配合临床医生定期电话和手机短信与之联系,询问病情变化,及时提示患者在当地进行相关项目检查并给予用药指导,避免了严重肝损坏发生,保证了患者用药安全。


患者,女,急性胆囊炎,原患癫痫,口服卡马西平。

咨询问题:现白细胞高,外科医生咨询能否用利复星、青霉素类和甲硝唑?

知识点:

1. 甲硝唑容易穿透血脑屏障,其浓度可达血液的50%,因此,高浓度剂量容易导致脑部药物浓度增加。

2. 青霉素中枢神经毒性反应一般发生在用药后24~72小时,通常青霉素仅有少量通过血脑屏障,但用量过大,静滴速度过快时,药物可迅速进入脑组织,干扰正常的神经功能.临床表现为反射亢进、知觉障碍、幻觉、抽搐、昏睡、肌痉挛等,称青霉素脑病。

3. 左氧氟沙星致癫痫发作机理可能是:

(1)左氧氟沙星具有一定脂溶性,易通过血脑屏障进入脑组织,导致中枢神经系统兴奋;

(2)抑制脑内抑制性递质r-氨基丁酸与受体部位结合,使中枢神经系统兴奋性增高,产生精神症状、诱发癫痫等;

解决问题:

1. 不建议。癫痫患者不能用甲硝唑、喹诺酮类药物及青霉素类。

2. 胆囊炎主要以革兰阴性菌和厌氧菌为主,因此建议,选择在胆汁浓度高的头孢类药物:头孢哌酮或头孢曲松。
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最新评论

引用 qq123123 2017-12-8 17:00
学习了
引用 我是一米阳光 2017-12-20 15:35
学习了
引用 xiaoke 2018-1-4 15:37
拜读了。
引用 fan7284 2018-1-17 16:44
不错,学习了
引用 2514974726 2018-1-18 00:59
非常好的实践知识,请继续
引用 forestboy113 2018-2-1 10:07
十分感谢
引用 雪松药师 2018-2-5 11:50
学习
引用 雪松药师 2018-2-5 11:50
学习
引用 雪松药师 2018-2-5 11:50
总结好。
引用 板栗 2018-5-15 14:42
总结的好
引用 苞芦 2018-5-16 21:05
拜读学习,谢谢
引用 nngong1976 2018-5-22 08:55
非常好,感谢分享!

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