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一例C类差错引发思考 C类差错：差错发给患者但未造成伤害。——中国药学会医院药学专业委员会《药品调配差错报告表》 差错不经意间发生
药房窗口总是那么忙碌。这是一个炎热夏天的午后，小C药师抬起头，又核对了一张处方，发药。
窗口来了一位“回头客”：“医生，我的药你给拿错了！”
小C接过药品一看，惊出一身冷汗，标签记载应为“地屈孕酮片”，实物是“雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片复合包装”。感谢病人的仔细并赔礼道歉，更换正确的药品。
（图片来源于网络） 转身询问调配的小B药师：“刚才怎么拿错药品了？我们都没发现。”小B答：“是从地屈孕酮片位置拿的，不小心没核对清楚。”
急查地屈孕酮片位置的所有药品，并核对地屈孕酮片、雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片复合包装二者库存。坏了，刚刚盘点没多久，地屈孕酮片库存多出1盒，相应的雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片复合包装库存少了1盒，说明还有1盒药品被发错。
地屈孕酮片、雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片复合包装同一厂家生产，外包装极为相似。地屈孕酮片用于治疗内源性孕酮不足引起的疾病，如孕激素缺乏所致先兆性流产或习惯性流产等。雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片用于自然或术后绝经所致的围绝经期综合症，妊娠禁用。一旦孕妇误用，怎么办？
紧急寻找病人
第一时间汇报领导，集合所有能动用人手，从后往前查找所有开具地屈孕酮片处方。每找到一张处方，紧急查找病人联系方式，逐一电话联系核对药品。
第一位病人，未误发。
第二位病人，未误发。
第三位病人，联系方式缺，继续寻求联系方式......
第四位病人，无联系电话，但查到家庭住址，上门访问......
30分钟过去了，1小时，2小时过去了，所有人脸上写满焦虑，病人误服的可能性越来越大。
......
“找到了！”药房主任大声地说。“您是说给您的2盒看起来很像的药品，一盒是地屈孕酮片，一盒是雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片复合包装。您原准备饭后吃，现在还没吃？”——药房主任电话里进一步确认。“您先不要吃，我们马上给您调换。谢谢您，不麻烦您方便的时候再上来了，我们给您送来。”——病人是位怀孕的乡镇患者，乘车回家路上花了些时间。药房主任携一年轻药师驱车赶到乡镇，事情总算有了还算良好的结局。
还要做些什么
科主任连夜主持召开药房会议，讨论工作的疏失与改进措施。
（一）应急处置
“病人联系电话要及时获得。”医院信息管理系统有相当大部分病人联系方式，但药房没有查看权限，一旦班外时间发生紧急情况，不能第一时间及时联系。申请院部授权药房主任查看权限。同时，药房建立完善儿童、孕妇高风险群体联系电话数据库。
（二）规范流程
“药品上架核对药品，认真细致。”
“打印标签撕纸、调配、核对注意头尾姓名一致，形成核对常规，避免不同病人药品张冠李戴。”
“细节改善。多盒药品应药名统一向上，标签侧面覆盖。”这次药品误发的直接诱因正是2盒包装相似药品，一盒中文药名向上，一盒英文药名向上，引致核对疏忽误发。同时，整理药名统一向上的过程也正是一次核对药品正确性的过程。细节决定成败。
“再次强调调配、核对发药认真细致，检查至每一盒药品。”
（三）人的因素
“强化高危药品、孕妇禁用药、易混淆药品的认识。”药剂科再次将新近补充完善的这些药品目录发放供大家学习加深认识。调配、核对药品一方面看处方年龄、诊断、用药等关注用药，特别是这些目录内的重点用药；另一方面看到重点药品进一步加强警惕。处方审核不可少，一方面是提高合理用药水平；另一方面审核了，往往能发现很多不应给予的药品误发，如头孢克洛与头孢克肟易混淆，如果能知道金黄色葡萄球菌对头孢克肟通常耐药，就可以很大程度避免二者互相误发。
“强调上班干活不许闲聊与工作无关的事，不许看手机。”
（四）强化管理短板
“易混淆药品存放区分更加明显。”高危药品单独存放，不多处摆放。看似、听似、多规的易混淆药品不相邻摆放，有明显层数、距离间隔。多做标签提示。这些是既往防范调配差错应急预案的既有内容。从这次药品误发看，显然还不够。新增雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片复合包装等部分易混淆药品单独纸箱存放，外贴醒目药品标签，注明“孕妇禁用！”，并马上执行。
药房同事纷纷发言，献言献策，集思广益。由于忙绿、紧张而疲惫的脸随着讨论的深入渐渐恢复一丝神采。并对工作各个方面存在的不足提出可行的完善意见。用药安全重千金，我们在尽我们所能，通过多种手段共同努力，希望同样的差错不再重复发生，希望差错出现的几率能降到最低最低。
谨为记。 |
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